Аннотации

Импакт фактор - 0,513*

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

№120, 2019. Дерматология

Стр. 14-19. Противовирусный иммунитет репродуктивного тракта: от изучения системы до коррекции работы. Шульженко А.Е., Щубелко Р.В., Зуйкова И.Н.

Резюме:

Слизистая оболочка женских половых путей является воротами для проникновения микроорганизмов: вирусов, бактерий и грибов. На всем протяжении женского репродуктивного тракта присутствует сложная сеть иммунных факторов, обеспечивающих, с одной стороны, обработку, нейтрализацию и элиминацию патогенных агентов, с другой — толерантность к комменсальной микрофлоре. Наличие эпителиального барьера, слизи, определенного значения pH, а также клеток врожденного иммунного ответа и секретируемых ими биологически активных веществ обеспечивает первую линию защиты урогенитальных слизистых оболочек, которая позволяет снизить риск инфицирования патогенами, локализовать воспаление, предотвращая генерализацию инфекционного процесса. В дальнейшем активированные факторы врожденного иммунитета индуцируют реакции адаптивного иммунного ответа, реализуемые посредством клеточных и гуморальных компонентов. Адаптивный иммунитет обеспечивает специфическую протекцию женского репродуктивного тракта. Врожденный и адаптивный иммунный ответ работает одновременно, каскадно и комплексно, формируя несколько уровней защиты от патогенов. Целостность эпителиальных барьеров, физические свойства слизи, уровень pH, функционирование клеточных и гуморальных факторов врожденного и адаптивного иммунного ответа обеспечиваются половыми гормонами, факторами роста и комменсальной микрофлорой.

Ключевые слова: слизистые оболочки урогенитального тракта, вирусы, инфицированные клетки, иммунитет, лимфоциты, NK-клетки, макрофаги, активированная глицирризиновая кислота, Эпиген интим.

Стр. 20-24. Стратегия профилактики папилломавирусной инфекции и ее проявлений в практике дерматовенеролога. Заславский Д.В., Баринова А.Н., Сыдиков А.А., Егорова Ю.С., Федорченко А.В., Оловянишников И.О.

Резюме:

По официальной информации ВОЗ, ежегодно 357 млн человек в возрасте 15–49 лет заболевают 4 излечимыми инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП). Приоритетными и наиболее перспективными направлениями в снижении заболеваемости ИППП в мире до 2021 г. ВОЗ назвала борьбу с 3 инфекциями: Neisseria gonorrhoeae — для снижения и предупреждения растущего риска возникновения неизлечимых форм этого заболевания и риска коинфицирования другими ИППП; Treponema pallidum — для устранения врожденного сифилиса путем расширения скрининга и лечения всех беременных женщин и пациентов групп риска; ВПЧ — для предупреждения рак шейки матки и аногенитальных бородавок (АБ) с помощью вакцинации. Стратегия профилактики папилломавирусной инфекции (ПВИ) и АБ как одного из наиболее распространенных ее проявлений, включает в себя ряд мер, среди которых ключевой должна стать вакцинация против ВПЧ. Результаты программ вакцинации против ВПЧ во всем мире показали значимый вклад в снижение распространенности ПВИ. Это позволило медицинскому сообществу разных стран, в т. ч. России, рекомендовать вакцинацию против ВПЧ в качестве высокоэффективной меры по контролю за ПВИ и ее последствиями.

Ключевые слова: вирус папилломы человека, ВПЧ, аногенитальные бородавки, остроконечные кондиломы, профилактика ВПЧ, вакцинопрофилактика.



Стр. 25-30. Ихтиоз. Что важно знать специалисту. Дворянкова Е.В., Мельниченко О.О., Красникова В.Н., Корсунская И.М.

Резюме:

Ихтиоз — понятие, объединяющее различные формы генетически обусловленных нарушений кератинизации. Заболевания проявляются обширным гиперкератозом, ксерозом, эритемой и другими симптомами. Единой системы классификации ихтиозов на данный момент не существует. Наиболее рациональной является классификация, разделяющая ихтиозы на синдромные и несиндромные. В работе описаны различные формы несиндромных ихтиозов, начиная с вульгарного и заканчивая такими редкими формами, как ихтиоз Курта — Маклина. Описание включает современные данные об эпидемиологии, факторах патогенеза и клинические проявления.

Статья содержит данные российских и зарубежных клинических рекомендаций по ведению пациентов с ихтиозом. Важно понимать, что эта патология оказывает значительное влияние на качество жизни пациентов и их семей. Своевременная постановка диагноза и оказание грамотной медицинской помощи, ориентированной на конкретную форму заболевания, снижают риски развития осложнений.

Необходимо отметить, что вне зависимости от формы заболевания важно подобрать оптимальные средства ухода. Рациональный уход также позволяет избежать серьезных осложнений, а в некоторых случаях значительно минимизировать проявления патологии. Однако важно помнить, что назначение кератолитических средств в первый год жизни противопоказано и может приводить к интоксикациям и другим нежелательным эффектам.

Ключевые слова: ихтиоз, генетические нарушения, кератинизация, клиника ихтиоза, уход при ихтиозе.



Стр. 31-34. Кишечная микробиота при атопическом дерматите у детей: нарушения и пути коррекции в составе комплексной терапии. Тихомиров А.А., Наринская Н.М., Бельмер С.В., Ардатская М.Д.

Резюме:

Кишечная микрофлора принимает участие во всех метаболических процессах в организме человека, а ее состояние определяет течение патологических процессов. В последние годы проводятся значительные исследования, направленные на изучение роли кишечной микрофлоры в развитии заболеваний кожи, в первую очередь атопического дерматита. Полученные в этих исследованиях данные указывают на тесную функциональную взаимосвязь между микробиотой желудочно-кишечного тракта и процессами, физиологическими и патологическими, протекающими в коже, что позволило говорить о существовании функциональной оси «кишечник — кожа». В экспериментальных и клинических исследованиях показан положительный эффект от применения пробиотических средств при лечении больных атопическим дерматитом, как взрослых, так и детей. Данные, полученные в наших исследованиях, также подтверждают тесную взаимосвязь метаболической активности микрофлоры кишечника с особенностями течения патологического процесса в коже, указывают на то, что кишечная моторика, измененная у больных атопическим дерматитом детей, оказывает существенное влияние на состояние кишечного микробиоценоза. Данные отечественной и зарубежной литературы позволяют рекомендовать включение в состав комплексной терапии атопического дерматита препараты, нормализующие моторику желудочно-кишечного тракта, а также пробиотические средства.

Ключевые слова: дети, атопический дерматит, кишечная микробиота, иммунитет, гомеостаз, тримебутин, Необутин,
Максилак.



Стр. 36-38. Диагностика псориатического артрита без кожных проявлений заболевания. Баткаева Н.В., Донченко И.Ю., Баткаев Э.А.

Резюме: Псориатический артрит (ПсА) занимает особое место в ряду тяжелых форм заболевания, т. к. существенно ухудшает качество жизни и функциональный статус пациентов. Заболевание является прогрессирующим и может приводить к инвалидизации больных. Распространенность ПсА у больных значительно варьирует, и точная ее оценка затруднительна в связи с минимальными клиническими проявлениями заболевания в дебюте, а также появлением у некоторых больных (около 15%) клинических проявлений псориаза только после поражения суставов. Возникая в любом возрасте, ПсА часто приводит к ограничению функциональной активности, развитию у больных выраженного физического и психологического дискомфорта. При отсутствии лечения у части пациентов может развиться стойкое воспаление с прогрессирующим повреждением суставов, что может привести к серьезным физическим ограничениям и инвалидности. Именно по этой причине ранняя диагностика у ревматолога и подбор адекватной терапии имеют решающее значение. Таким образом, ПсА является важной медицинской и социально-экономической проблемой, оказывая неблагоприятное влияние на физическое и психоэмоциональное здоровье пациентов, нередко в молодом, трудоспособном возрасте.

Ключевые слова: псориатический артрит, псориаз, клинические формы псориаза, лечение.

Стр. 39-41. Сложности диагностики аутодеструктивных дерматозов. Тлиш М.М., Карташевская М.И., Кузнецова Т.Г., Псавок Ф.А.

Резюме:

Проблема аутодеструктивных дерматозов в последнее время становится более актуальной в связи с увеличением количества таких пациентов. Встречаемость этой патологии в разных возрастных категориях, нарастание тяжести самоповреждений в связи с их ошибочной или поздней диагностикой оказывают негативное влияние на качество жизни пациентов и могут приводить к тяжелым, инвалидизирующим состояниям. Клинические проявления психической патологии в дерматологии отличаются значительным разнообразием, что приводит к трудности и ошибкам в диагностике этих состояний и, как следствие, вызывает постепенно нарастающую тяжелую социальную дезадаптацию пациентов.

Пациенты с психогенными дерматозами чаще всего первично обращаются к врачу-дерматологу. К наиболее сложным для диагностики относятся психические расстройства, сопровождающиеся самоповреждением кожных покровов, такие как патомимия, невротические экскориации, дерматозойный бред. В статье описаны сложности диагностики аутодеструктивных дерматозов и особенности консультирования дерматологом таких пациентов. Представлены собственные клинические наблюдения, определены проблемы ведения данной группы больных. Показана важность тесного междисциплинарного взаимодействия между
врачом-дерматовенерологом и врачом-психиатром для эффективной помощи больным с аутодеструктивными дерматозами.

Ключевые слова: аутодеструктивные дерматозы, ошибки диагностики, патомимия, невротические экскориации, дерматозойный бред.

Стр. 4-8. Ангионевротический отек: анамнестические и клинико-лабораторные взаимосвязи. Филиппова А.И., Малова И.О., Хашкина Л.А., Моран П., Жерми Р.

Резюме:

Цель исследования: изучить частоту встречаемости ангионевротического отека (АО), ассоциированного с крапивницей, по материалам стационара г. Иркутска, а также проанализировать возможные причины развития этих заболеваний, семейную предрасположенность к ним, сопутствующую патологию и клинико-лабораторную характеристику пациентов.

Материал и методы: проведен ретроспективный анализ 113 историй болезни пациентов с диагнозом «АО и острая/хроническая крапивница», находившихся в круглосуточном или дневном стационаре в отделении аллергологии и иммунологии ОГАУЗ «ИГКБ № 10» в период с января 2016 г. по декабрь 2018 г., а также анализ частоты встречаемости данной патологии
за 5 лет.

Результаты исследования: с 2014 по 2018 г. доля АО, сочетанного с крапивницей, среди других аллерго-иммунологических заболеваний составила 7,3%. Установлено, что частота встречаемости пациентов с данным заболеванием в указанном отделении снизилась в 1,9 раза — с 9,1 до 4,8%. Среди причин развития АО чаще отмечалось сочетание различных факторов (продукты-
гистаминолибераторы, лекарственные препараты, неврогенные механизмы, сопутствующие заболевания желудочно-кишечного тракта и почек, контакт с синтетическими моющими средствами и др.), у 8,5% пациентов уточнить причины было невозможно. У большинства больных аллергологический анамнез был отрицательным, семейной предрасположенности к аллергическим заболеваниям и вредных привычек не выявлено, отмечалась сочетанная сопутствующая патология. Клиническая картина была типичной в виде уртикарных высыпаний, сопровождавшихся зудом и жжением, и отеков в излюбленных локализациях и, чаще всего, в нескольких локусах одновременно (лицо, шея, ушные раковины, губы, гортань, язык, зев). В лабораторных показателях часто отмечались лейкоцитоз, повышение СОЭ и высокий уровень IgE.

Заключение: по частоте встречаемости среди аллергологических заболеваний АО занял 4-е место. В течение 5 лет доля АО, сочетанного с крапивницей, снизилась в 1,9 раза. Наиболее часто АО провоцировали несколько факторов. У превалирующего числа больных выявлена сопутствующая сочетанная патология. В большинстве случаев клинические симптомы были типичными, с локализацией отеков в нескольких локусах одновременно. В анализах отмечались признаки воспаления.

Ключевые слова: аллергические заболевания, ангионевротический отек, острая крапивница, хроническая крапивница.

Стр. 42-45. Опухоли придатков кожи. Синдром Брука — Шпиглера. Кубанов А.А., Сысоева Т.А., Ковалева Ю.П., Бишарова А.С., Мерцалова И.Б.

Резюме:

Опухоли придатков кожи — клинически гетерогенная группа заболеваний, в основе которых лежит поражение клеток потовых, сальных желез и клеток фолликулярного протока. Клиническая и дерматоскопическая диагностика новообразований придатков кожи сложна, особенно при единичных новообразованиях и спорадических случаях, из-за визуальной идентичности опухолей другим доброкачественным или злокачественным новообразованиям придатков желез, узелковой форме базальноклеточного рака, метастазам в кожу и др. Кроме этого, диагностические сложности могут возникнуть при патоморфологическом исследовании, т. к. встречаются опухоли со смешанной дифференцировкой из клеток эккриновой и апокриновой желез, сальной железы, фолликулярного канала. В статье приведены современные данные о новообразованиях придатков кожи: их классификации (на основании классификации опухолей кожи ВОЗ 2018 г.), диагностике опухолей придатков кожи с учетом особенностей локализации новообразования, о клинической, дерматоскопической картине, об ассоциированных с новообразованиями придатков кожи наследственных синдромах. На клиническом примере семьи с генетическим аутосомно-доминантным синдромом Брука — Шпиглера подробно описана клиническая и дерматоскопическая картина множественных трихоэпителиом, спираденом, цилиндром.

Ключевые слова: опухоли кожи, синдром Брука — Шпиглера, дерматоскопия, новообразования, апокриновые железы, сальные железы, потовые железы, трихоэпителиома, спираденома, цилиндрома.

Стр. 46-48. Редкий клинический случай красного плоского лишая. Захур И.И., Кошкин С.В., Зайцева Г.А.

Резюме:

Красный плоский лишай (КПЛ) относится к числу важных проблем клинической дерматологии, что связано с наличием тяжело протекающих форм заболевания, хроническим течением, возможной опухолевой трансформацией очагов поражения, трудностями диагностики атипичных клинических форм дерматоза, недостаточным эффектом от применяемой терапии. В настоящее время этиология и патогенез остаются маловыясненными, а лечение заболевания представляет определенные трудности.

Актуальность темы обусловлена множеством клинических вариантов КПЛ. Представлено наблюдение больного с длительно протекающей атипичной формой заболевания. В статье описаны современные представления об эпидемиологии, предрасполагающих факторах, особенностях гистологической картины и генетических показателей у пациентов с КПЛ. Представлены дифференциально-диагностические, клинические и лабораторные критерии постановки диагноза, а также предложены методики лечения КПЛ современными препаратами на основании анализа публикаций по данной теме в российских и зарубежных источниках. В статье приводятся описание и фотографии редкого случая заболевания из практики авторов.

Ключевые слова: красный плоский лишай, иммуногенетические показатели, антигены HLA- комплекса, гистологическая картина.

Стр. 9-13. Склероатрофический лихен аногенитальной локализации: клинико-морфологические, дифференциально-диагностические особенности и комплексный метод лечения. Снарская Е.С., Семенчак Ю.А.

Резюме:

Склероатрофический лихен (СЛ) представляет собой хронический аутоиммунный дерматоз, протекающий с очаговой атрофией кожи и поражением тканей аногенитальной области. Аногенитальная локализация СЛ встречается чаще у женщин, чем у мужчин, в соотношении 3:1.

Цель исследования: выявить частоту поражения аногенитальной зоны при ограниченной склеродермии (ОС), установить дифференциально-диагностические клинические критерии поражения аногенитальной области при ОС, усовершенствовать метод лечения.

Материал и методы: в клинике им. В.А. Рахманова за период с 2017 по 2019 г. было обследовано 104 больных с установленным диагнозом ОС. Из всех пациентов (n=104) отобраны 62 пациента с СЛ аногенитальной локализации, из них мужчины составили 17,7%, женщины — 82,3%. Основная группа больных с поражением половых органов встречалась в возрастной медиане от 41 до 50 лет, что составило 17 человек (27,4%) и от 61 до 70 лет, что составило 15 человек (24,2%). Нами был оптимизирован протокол комплексного метода лечения ОС с учетом СЛ аногенитальной локализации и предложен новый подход, а именно применены бовгиалуронидазы азоксимер в виде суппозиториев, крем эстриол, гель с бактериофагами Фагогин. Всем пациенткам с СЛ аногенитальной зоны проводилось лечение фракционным СО2-лазером. В качестве наружной терапии СЛ аногенитальной зоны у мужчин мы применяли бовгиалуронидазу азоксимер методом фонофореза.

Результаты исследования: впервые выявлены поражения аногенитальной зоны у 59,6% (n=62) больных, среди них количество женщин значительно превышает количество мужчин (82,9% и 17,1% соответственно). Выявлена связь аногенитального СЛ с этиологическими факторами заболевания, в 71% случаев это инфекции, передаваемые половым путем и воспалительные заболевания малого таза.

Заключение: выявленная частота встречаемости СЛ аногенитальной локализации в структуре ОС 59,6%. Оптимизирован протокол комплексного метода лечения ОС с учетом склероатрофических поражений аногенитальной локализации и доказана его высокая клиническая эффективность, достигающая 98%.

Ключевые слова: дерматология, ограниченная склеродермия, склероатрофический лихен, аногенитальная локализация, склеро­атрофический лихен вульвы, склероатрофический лихен полового члена, частота встречаемости, вирусные инфекции, инфекции передающиеся половым путем, лечение.





№11(II), 2019. Ревматология

Стр. 103-106. Преимущества использования протекторов синовиальной жидкости при гонартрозе. Елисеева Л.Н., Карташова С.В., Бледнова А.Ю., Семизарова И.В.

Резюме:

В статье приведены литературные данные и собственные наблюдения о применении «протезов синовиальной жидкости» у пациентов с остеоартрозом коленных суставов на фоне коморбидных состояний. Показаны преимущества использования внутрисуставных инъекций препаратов гиалуроновой кислоты у пациентов с поздними стадиями гонартроза и выраженным болевым синдромом при сочетанном наличии у них артериальной гипертензии, ишемической болезни и других коморбидных состояний. Авторы акцентируют внимание на отдельных группах пациентов с особыми показаниями для применения «протезов синовиальной жидкости» (на примере средства Армавискон). Это больные пожилого и старческого возраста с сочетанием III–IV стадий гонартроза и кардиоваскулярной патологии, оперативное лечение заболеваний суставов у которых противопоказано. Кроме того, применение средства Армавискон целесообразно у пациентов, включенных в лист ожидания для тотального эндопротезирования коленного сустава, для дополнительной терапии остеоартроза противоположного сустава, что уменьшает выраженность болевых ощущений, снижает предоперационную тревожность пациентов и улучшает последующую реабилитацию. В статье также рассматривается эффективность профилактической терапии начальных стадий остеоартрита у пациентов молодого возраста с признаками дисплазии соединительной ткани, применяющих активные виды физических нагрузок на суставы.

Ключевые слова: остеоартроз, коморбидные состояния, протезы синовиальной жидкости, армавискон.

Стр. 108-112. Болезнь Форестье как причина боли в спине. Кадырова Л.Р., Башкова И.Б., Павлов Ю.И., Акарачкова Е.С.

Резюме:

Статья посвящена проблеме боли в спине и дифференциальной диагностике клинически похожих заболеваний. Авторы — ревматолог, невролог, рентгенолог — предлагают рассмотреть клинический случай из собственной практики — ведение коморбидного пациента с хроническим болевым синдромом. Пациентка (61 год) с болями в спине длительное время находилась под наблюдением врачей первичного звена с диагнозом «остеохондроз позвоночника». Из-за болей в позвоночнике, коленных и тазобедренных суставах и рецидивирующих синовитов коленных суставов пациентка была отправлена на консультацию к ревматологу с направительным диагнозом «спондилоартрит неуточненный». Проведение комплексного обследования и оценка данных анамнеза, результатов лабораторных и инструментальных (рентгенография) исследований позволили установить диагноз анкилозирующего диффузного идиопатического скелетного гиперостоза (болезни Форестье) и определить тактику ведения пациентки.

В статье обсуждаются вопросы диагностики данного заболевания, представлены основные дифференциально-диагностические признаки диффузного идиопатического гиперостоза скелета и анкилозирующего спондилита. Также авторы обсуждают особенности тактики ведения пациентов с болезнью Форестье. Цель данной статьи — напомнить практикующим врачам, в особенности врачам первичного звена, к которым чаще всего обращаются пациенты с болью в спине, что причиной боли могут быть различные, в т. ч. редкие, заболевания.

Ключевые слова: анкилозирующий диффузный идиопатический гиперостоз скелета, болезнь Форестье, анкилозирующий спондилит, боль в спине.



Стр. 43-43. Слово редактора. Лила А.М.

Стр. 44-47. Остеоартрит и ассоциированная патология — клинико-патогенетические взаимосвязи. Шостак Н.А., Правдюк Н.Г., Клименко А.А., Кондрашов А.А., Тимофеев В.Т.

Резюме:

Остеоартрит (ОА) — группа заболеваний, в основе которых лежит поражение всех компонентов сустава. К основным механизмам развития ОА относят нарушения репаративных процессов, «механический стресс» и хроническое воспаление в суставе. При ОА в 1,2 раза чаще встречается сопутствующая патология, в 2,5 раза чаще наблюдается сочетание 3 заболеваний, т. е. имеет место явление коморбидности. Под коморбидностью понимают проявление дополнительного клинического состояния, которое существует или возникает на фоне текущего заболевания. При ОА повышается риск развития инсульта, пептической язвы и метаболического синдрома. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов у пациентов с ОА повышает риск осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы. Симптоматические препараты замедленного действия (symptomatic slow acting drugs for osteoarthritis, SYSADOAs) обладают более благоприятным профилем безопасности, собственным анальгетическим эффектом, участвуют в подавлении катаболического воспаления, лежащего в основе прогрессирования ОА. Одним из препаратов данной группы является Алфлутоп®, эффективность и безопасность которого показаны в ряде доклинических и клинических исследований. Алфлутоп® может применяться для лечения ОА у пациентов с коморбидными состояниями.

Ключевые слова: остеоартрит, коморбидность, коморбидные заболевания, коморбидные состояния, безопасность, Алфлутоп, SYSADOAs.

Стр. 48-52. Современные подходы к терапии остеоартрита с учетом обновленных международных рекомендаций. Лила А.М., Алексеева Л.И., Таскина Е.А.

Резюме:

Остеоартрит (ОА) — хроническое прогрессирующее заболевание суставов, представляющее собой серьезную общемедицинскую и социальную проблему. Заболевание ассоциируется с увеличением риска смерти и требует как можно более раннего назначения терапии. В статье проанализированы современные алгоритмы лечения ОА, предложенные Европейской антиревматической лигой (EULAR), Международным обществом по изучению остеоартрита (OARSI) и Европейским обществом по клиническим и экономическим аспектам остеопороза и остеоартрита (ESCEO). Согласно современным рекомендациям лечение больных должно включать нефармакологические и фармакологические методы. Эксперты ESCEO обращают внимание на то, что в настоящее время немедикаментозные вмешательства при ОА недостаточно внедрены в практическое здравоохранение и в дальнейшем необходимо улучшить организацию их проведения. В статье рассматривается базисная терапия ОА, включающая симптоматические препараты замедленного действия (SYSADOA), обсуждаются вопросы эффективности и безопасности применения парацетамола, нестероидных противовоспалительных препаратов, внутрисуставного введения гиалуроновой кислоты и глюкокортикостероидов, а также вопросы обезболивания при выраженном болевом синдроме. Тотальное эндопротезирование коленного сустава рекомендовано только пациентам с последней стадией ОА. Предложен пошаговый алгоритм назначения терапии при ОА, который будет полезен для практикующих врачей.

Ключевые слова: остеоартрит, современная терапия, рекомендации, коморбидность, симптоматические препараты замедленного действия, SYSADOA, хондроитин сульфат, Алфлутоп.



Стр. 54-58. Витамин D в терапии остеоартрита: новые возможности и перспективы. Кабалык М.А.

Резюме:

Остеоартрит (ОА) является дегенеративно-воспалительным заболеванием синовиальных суставов, приводящим к утрате их функции. При ОА поражаются все структуры суставов, включая субхондральную кость, суставной хрящ, мышцы и связки, что требует мультимодальных подходов к терапии, которая должна обеспечить адекватное воздействие на все ткани, участвующие в развитии и прогрессировании заболевания. В статье приводится анализ результатов исследований, посвященных применению витамина D и его активных метаболитов в терапии ОА. Длительный прием высоких доз витамина D приводит к уменьшению интенсивности боли и функционального дефицита у пациентов с ОА. Витамин D и его активные метаболиты восполняют дефицит колекальциферола и тем самым снижают интенсивность синовиального воспаления при ОА, в максимальных дозировках демонстрируют хондропротективный эффект путем ингибирования апоптоза хондроцитов, на ранних стадиях препятствуют неадаптивному ремоделированию субхондральной кости. В статье обсуждаются вопросы эффективности и безопасности применения масляного и водного растворов витамина D. Водные растворы характеризуются более высокой биодоступностью витамина D, чем масляные. Результаты фундаментальных и рандомизированных клинических исследований позволяют сделать вывод о целесообразности включения витамина D в комплексную терапию ОА. Важно включать витамин D в комплексную терапию на ранних стадиях заболевания.

Ключевые слова: остеоартрит, колекальциферол, витамин D, воспаление, хрящ, субхондральная кость, боль, водный раствор, ДэТриФерол.



Стр. 59-63. Роль молочных продуктов в поддержании костного здоровья. Никитинская О.А.

Резюме:

Современные стратегии профилактики остеопороза и остепоротических переломов включают, среди прочих мер, адекватное потребление кальция с пищей. Молоко и молочные продукты являются сбалансированным источником кальция. Их употребление играет важную роль в поддержании костного здоровья. Результаты наблюдательных, рандомизированных клинических исследований и метаанализов показали положительное влияние молока и его продуктов на минеральную плотность кости (МПК) во все периоды жизни человека. Употребление молока и молочных продуктов способствует набору МПК в детстве и юности и ее поддержанию в зрелом и пожилом возрасте. В то же время актуальность употребления молочных продуктов для снижения риска остеопоротических переломов до сих пор является предметом научных дискуссий. В обзоре представлены как работы, которые подтвердили, что употребление молочных продуктов снижает риск развития остеопороза и остеопоротических переломов, так и исследования, в которых роль молочных продуктов в профилактике переломов ставится под сомнение. В статье обсуждаются причины неоднозначности результатов исследований.

Ключевые слова: кальций, молочные продукты, остеопороз, профилактика остеопороза, переломы, профилактика переломов.



Стр. 64-70. Рациональное использование нестероидных противовоспалительных препаратов у больных ревматоидным артритом с точки зрения сердечно-сосудистой безопасности. Новикова Д.С., Удачкина Е.В., Попкова Т.В., Лила А.М.

Резюме:

Ревматоидный артрит (РА) — иммуновоспалительное (аутоиммунное) ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом и системным поражением внутренних органов, приводящее к ранней инвалидности и сокращению продолжительности жизни на 8–15 лет. РА — заболевание с высоким сердечно-сосудистым риском. Основными причинами ускоренного развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) при РА являются сочетанное влияние традиционных факторов риска (ТФР) и хронического воспаления, поэтому в основе профилактики сердечно-сосудистых осложнений (ССО) лежит эффективный контроль ТФР ССЗ и активности заболевания. Одними из самых эффективных и доступных лекарственных препаратов для симптоматического лечения боли при РА являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Все НПВП, как селективные, так и неселективные, могут вызывать ССО, вероятность которых определяется свойствами и дозой конкретного препарата. У пациентов с РА необходимо использовать НПВП с осторожностью, особенно при наличии ТФР ССЗ и документированного ССЗ. Препаратом выбора у данной категории пациентов может быть мелоксикам. Его высокая эффективность и безопасность (в т. ч. в отношении развития ССО) доказаны в ряде клинических исследований.

Ключевые слова: мелоксикам, ревматоидный артрит, сердечно-сосудистый риск, сердечно-сосудистые осложнения, сердечно-сосудистые заболевания, фактор риска, НПВП, персонализированная медицина, Мовалис.

Стр. 71-74. Сердечно-сосудистый риск применения эторикоксиба в ревматологии — вопрос без ответа. Гайдукова И.З., Мазуров В.И., Инамова О.В., Василенко Е.А.

Резюме:

В обзоре литературы представлены современные данные о риске сердечно-сосудистых событий, ассоциированном с применением эторикоксиба, у пациентов с ревматоидным артритом, спондилоартритами, остеоартритом. Авторами выполнен литературный поиск в открытых медицинских базах цитирования PUBMED, MEDLINE, E-library до 01.09.2019. Использовали поисковые слова: «кардиоваскулярный риск», «сердечно-сосудистый риск», «коксибы», «эторикоксиб», «ревматоидный артрит», «остеоартрит», «анкилозирующий спондилит» на русском и английском языках. Авторы проанализировали 16 статей, из них 3 метаанализа и 1 национальный регистр. Согласно результатам метаанализов эторикоксиб не увеличивает риск отдельных атеротромботических событий. Не исключено, что эторикоксиб влияет негативно на сердечно-сосудистую смертность, увеличивая ее в основном у лиц, имеющих опухоли или заболевания центральной нервной системы. В статье обсуждаются существующие противоречия в представленных литературных данных. Низкие дозы эторикоксиба демонстрируют бóльшую сердечно-сосудистую безопасность по сравнению с высокими дозами, что предполагает деэскалационный режим применения. Следует учитывать, что ревматические заболевания вне лечения повышают сердечно-сосудистый риск.

Ключевые слова: нестероидные противовоспалительные препараты, циклооксигеназа-2, коксибы, эторикоксиб, сердечно-сосудистый риск, кардиоваскулярный риск, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца.

Стр. 75-80. Локальные формы НПВП: современный взгляд на эффективность и безопасность. Каратеев А.Е., Лила А.М.

Резюме:

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) — эффективное средство для лечения скелетно-мышечной боли, однако системное применение этих препаратов — пероральный прием, инъекции и ректальное введение — может вызывать осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы и почек. Большой интерес вызывают локальные формы НПВП (ЛФН) — гели и мази для накожного нанесения, при использовании которых риск системных побочных эффектов низкий. Использование ЛФН входит в отечественные и международные рекомендации по лечению наиболее распространенного хронического заболевания суставов — остеоартрита (ОА). Доказана эффективность ЛФН при ОА и травмах мягких тканей. Вероятность достижения значимого улучшения (≥50%) при использовании ЛФН на 25–50% выше в сравнении с плацебо. Данные контролируемых исследований и соответствующих метаанализов демонстрируют низкую частоту серьезных нежелательных явлений при использовании ЛФН, практически равную таковой при использовании плацебо. Одним из наиболее популярных препаратов из группы НПВП, используемых в качестве активного вещества для ЛФН, является ибупрофен. Для повышения эффективности этого препарата создан гель, содержащий комбинацию ибупрофена и левоментола. Комбинированный препарат демонстрирует хороший анальгетический и противовоспалительный потенциал, по ряду параметров превышающий эффект ЛФН, содержащих только ибупрофен.

Ключевые слова: скелетно-мышечная боль, лечение, НПВП, локальные формы, эффективность, безопасность, ибупрофен, левоментол.

Стр. 81-84. Результаты переключения на различные таргетные препараты пациентов с ревматоидным артритом после отмены этанерцепта. Кольцова Е.Н., Лукина Г.В., Шмидт Е.И., Лыткина К.А., Жиляев Е.В.

Резюме:

Цель исследования: оценка эффективности переключения на другие селективные иммуносупрессоры у пациентов с ревматоидным артритом (РА), получавших этанерцепт.

Материал и методы: в анализ включили пациентов с РА из Московского единого регистра артритов (МЕРА), которые соответствовали критериям EULAR (1987) или ACR и EULAR (2010) и получали таргетую терапию. Пациенты находились на лечении этанерцептом и прекратили его по любым причинам, а затем переключились на другой таргетный препарат. Переключение считали успешным, если применение второго препарата длилось не менее 6 мес. и была достигнута ремиссия или низкая активность заболевания (DAS28(СОЭ) <3,2).

Результаты исследования: 195 из 757 пациентов принимали этанерцепт. Среди 33 пациентов, которые с этанерцепта были переведены на другой таргетный препарат, 4 пациента произвели смену терапии 2 раза. 16 пациентов были переведены на другой ингибитор фактора некроза опухоли (иФНО), еще 16 — на генно-инженерные биологические препараты других классов и 5 — на синтетический таргетный препарат (тофацитиниб). 27 пациентов были женщины, средний возраст всех пациентов составил 53,4±13,7 года, средняя продолжительность лечения этанерцептом — 732±571 день.

Причинами прекращения приема этанерцепта были: нежелательные явления (10,5%), неэффективность терапии (60,5%), другие причины (29%). Уровень DAS28(СОЭ) снижался после переключения более значимо в группе неэффективности этанерцепта, чем в группе с нежелательными явлениями.

Среди пациентов, которые были переведены с этанерцепта не на иФНО, вероятность успеха была выше (p=0,001). Ремиссия по DAS28(СОЭ) была достигнута у 6 из 21 пациента. Среди пациентов, которые были переведены на иФНО, ремиссия не наблюдалась.

Вывод: результаты исследования дают основания предпочесть переход на препараты других классов в случае отмены этанерцепта по любой причине.

Ключевые слова: ревматоидный артрит, этанерцепт, энбрел, иФНО, генно-инженерные биологические препараты, таргетные иммуносупрессоры, таргетные препараты, переключение препаратов, смена терапии, Московский единый регистр артритов, МЕРА, ремиссия.



Стр. 86-89. Выживаемость биологической терапии у пациентов с псориатическим артритом. Лыткина К.А., Лукина Г.В., Кольцова Е.Н., Шмидт Е.И., Жиляев Е.В.

Резюме:

Цель исследования: анализ длительности удержания пациентов с псориатическим артритом (ПсА) на генно-инженерных биологических препаратах (ГИБП) и поиск возможных предикторов выживаемости терапии.

Материал и методы: пациенты с ПсА, включенные в Московский единый регистр артритов (МЕРА), получающие ГИБП. Некорригированный анализ удержания на терапии ГИБП проводился путем оценки среднего времени лечения до прекращения по любой причине методом Каплана — Майера. Поиск независимых предикторов риска прерывания терапии осуществлялся путем прямого пошагового отбора переменных в рамках многофакторной регрессионной модели пропорциональных рисков по Коксу. Корригированное сравнение риска отмены ГИБП проведено в многофакторной регрессионной модели по Коксу с включением выявленных предикторов в качестве кофаундеров. Поскольку некоторые препараты применяются для лечения ПсА только последние 2–3 года и преимущественно при недостаточной эффективности других препаратов, то дополнительно в модель введены поправки на год начала лечения и порядковый номер препарата в таргетной терапии.

Результаты исследования: проанализировано 236 эпизодов лечения ГИБП у 141 пациента с ПсА (мужчин 43,4%, женщин 56,7%; средний возраст 50,1±11,4 года). Проанализированные ГИБП — адалимумаб (50), голимумаб (11), инфликсимаб (51), этанерцепт (71), цертолизумаба пэгол (7), устекинумаб (55). При первичном анализе (некорригированный анализ) выживаемости генно-инженерной биологической терапии (ГИБТ) при ПсА лучшее удержание на ГИБТ показали этанерцепт, адалимумаб и ифликсимаб, несколько хуже — устекинумаб, голимумаб и цертолизумаба пэгол. В условиях многофакторного анализа (регрессия пропорционального риска по Коксу) выявлены независимые значимые предикторы отмены ГИБТ (кофаундеры) — уровень образования, боли в пяточной области, припухлость плечевых суставов в дебюте заболевания, клиническая форма ПсА, боли в шее. При анализе с поправкой на выявленные кофаундеры существенных различий между препаратами по риску их отмены не обнаружено.

Вывод: выявлены факторы, ассоциированные с риском отмены ГИБТ у пациентов с ПсА в реальной клинической практике.

Ключевые слова: псориатический артрит, регистры, выживаемость терапии, ГИБП, предикторы отмены.

Стр. 90-95. Одноцентровое открытое проспективное исследование влияния комбинированной уратснижающей и противовоспалительной терапии на течение подагры. Елисеев М.С., Чикина М.Н.

Резюме:

До настоящего времени на территории Российской Федерации не проводилось проспективных пострегистрационных исследований, посвященных изучению эффективности и переносимости аллопуринола и фебуксостата. Отсутствуют данные исследований, посвященных эффективности превентивной противовоспалительной терапии у пациентов с подагрой, несмотря на наличие Национальных рекомендаций по лечению подагры. Планируется проведение одноцентрового проспективного исследования для оценки влияния комбинированной уратснижающей (аллопуринол или фебуксостат) и противовоспалительной терапии препаратами, назначаемыми строго в соответствии с Национальными рекомендациями, на возможность достижения целевого сывороточного уровня мочевой кислоты, показатели качества жизни и клинические проявления подагры. Для пациентов, соответствующих критериям включения, период наблюдения составит до 180 дней, в течение которых они будут непрерывно применять аллопуринол или фебуксостат (или будут переключены с аллопуринола на фебуксостат). Исследование планируется как максимально приближенное к реальной клинической практике, что позволит использовать полученные данные в практическом здравоохранении, оптимизировать и индивидуализировать выбор конкретного уратснижающего препарата, его дозы и в конечном итоге достичь полного контроля над заболеванием у максимально возможного числа пациентов, а также улучшить качество их жизни.

Ключевые слова: подагра, мочевая кислота, аллопуринол, фебуксостат, Азурикс®, уратснижающая терапия, проспективное исследование, пострегистрационное исследование.

Стр. 96-102. Стабилизированные гиалуронаты с комбинированным составом в лечении тендинитов и тендинопатий у профессиональных спортсменов. Страхов М.А., Загородний Н.В., Егиазарян К.А., Гаев Т.Г.

Резюме:

Цель исследования: изучить эффективность и безопасность новых препаратов Хондрорепарант® Гиалрипайер® — стабилизированных гиалуронатов с комбинированным составом (ГК СК).

Материал и методы: в многоцентровом открытом исследовании эффективности и безопасности ГК СК Хондрорепарант® Гиалрипайер® во флаконной форме для около- и внесуставного введения приняли участие 27 профессиональных спортсменов с верифицированными тендинитами и тендинопатиями в общей сложности 45 различных локализаций. Исследуемая инъекционная терапия состояла из 2 различных курсов лечения препаратом Хондрорепарант® (ХР) — 3 инъекционные сессии, введение под паратенон с интервалами 2 нед. Две формулы ГК СК были объединены в 2 инъекционных курса: анальгетический (ХР-10: 2 инъекции, ХР-02: 1 инъекция) и цитопротекторный (ХР-10: 3 инъекции). Анальгетический курс (группа 1) назначали с целью купирования болевого синдрома и восстановления структуры соединительной ткани, цитопротекторный курс (группа 2) — для восстановления функциональной активности клеток соединительной ткани. Также все участники получали нелекарственную терапию и фармакотерапию.

Результаты исследования: в группе 1 инъекции получали 5 пациентов, ХР-10 и ХР-02 вводили в общей сложности в 8 локализаций; в группе 2 только ХР-10 вводили 22 пациентам в 37 локализаций. При оценке физикальных, альго-функциональных и инструментальных параметров «очень хороший» результат был получен только в группе 2 в 26 локализациях (70,2%), «хороший» результат — в группе 1 в 1 случае (12,5%), в группе 2 — в 9 случаях (24,3%), «без улучшения» — в группе 1 в 1 случае (12,5%), в группе 2 — в 2 случаях (5,4%). Побочные эффекты выявили только в группе 1 с анальгетическим курсом.

Заключение: проведенное многоцентровое исследование позволило изучить эффективность и безопасность препаратов Хондрорепарант® Гиалрипайер® во флаконной форме и разработать дифференцированное назначение препаратов ХР-10 и ХР-02 у профессиональных спортсменов с тендинитами и тендинопатиями.

Ключевые слова: спортсмен, тендинопатия, тендинит, гиалуроновая кислота, комбинированные стабилизированные гиалуронаты, Хондрорепарант, Гиалрипайер.





№10(I), 2019. Кардиология

Стр. 15-18. Липидснижающая терапия у пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений. Щепанкевич Л.А., Танашян М.М., Николаев Ю.А., Новикова Е.Г., Первунинская М.А., Антонова К.В.

Резюме:

Цель исследования: определение эффективности терапии розувастатином в программе первичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений (ССО) посредством оценки показателей липидного обмена и сосудисто-тромбоцитарного гемостаза у пациентов с верифицированным сахарным диабетом 2 типа (СД2) и наличием дислипидемии.

Материал и методы: у 50 больных СД2 и дислипидемией оценивали показатели липидного спектра в сыворотке крови: общий холестерин (ОХ), холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), холестерин липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), триглицериды (ТГ), уровни молекулярных маркеров активации тромбоцитов (пластиночного фактора-4 (4ПФ), β-тромбоглобулина (β-ТГ)), а также фактора фон Виллебранда (ФВ) как маркера дисфункции эндотелия. Все показатели оценивали в динамике на протяжении 420±15 дней терапии розувастатином. На 3-м визите пациентам меняли оригинальный розувастатин на дженерический в сопоставимой дозе — 10 мг/сут. Провели анализ сопоставимости липидснижающего и плейотропного гемостазиологического эффекта в условиях замены оригинального розувастатина на дженерический препарат (в аналогичных дозах).

Результаты исследования: оценка динамики исследуемых показателей у лиц, относящихся к группе высокого риска макрососудистых осложнений с СД2 и дислипидемией, при назначении им в рамках первичной профилактики ССО розувастатина 10 мг/сут показала, что спустя 3 мес. непрерывного приема розувастатина появились значимые позитивные изменения уровней ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, ТГ и снижение концентрации 4ПФ, β-ТГ, а также ФВ. Перевод пациентов с терапии оригинальным препаратом на аналогичную дозу дженерического не изменил достигнутых стабильных целевых значений контролируемых показателей и не привел к возникновению нежелательных явлений.

Заключение: результаты исследования подтверждают эффективность терапии розувастатином в условиях хронической гипер­гликемии и дислипидемии. Замена оригинального препарата на дженерический в аналогичной дозе не изменила достигнутых стабильных значений показателей липидного спектра и сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и позволяет поддерживать на целевом уровне их и позитивные плейотропные механизмы эндотелиопротекции и микрогемореологии.

Ключевые слова: сердечно-сосудистые осложнения, факторы риска, дислипидемия, гипергликемия, профилактика, липидснижающая терапия, розувастатин.

Стр. 18-22. Синдром приобретенного удлиненного интервала QT: причины возникновения и возможности профилактики для снижения уровня внезапной сердечной смерти. Качнов В.А., Тыренко В.В., Колюбаева С.Н., Кольцов А.В., Рудченко И.В., Синопальников Д.О.

Резюме:

Представлены исторические сведения об открытии синдрома приобретенного удлиненного интервала QT и генов, кодирующих компоненты калиевых каналов, при патологии которых развивается данный синдром. Описаны современные диагностические критерии синдрома удлиненного интервала QT. Представлены основные звенья патогенеза этого синдрома. Приведены основные причины возникновения синдрома приобретенного удлиненного интервала QT и основные группы препаратов, способных влиять на длительность интервала QT. Описана современная база лекарственных препаратов, которые могут потенциально приводить к удлинению интервала QT. По данным литературных источников оценена распространенность возникновения желудочковой тахикардии, приводящей к развитию внезапной сердечной смерти, на фоне приобретенного удлинения интервала QT. Представлены основные факторы риска и меры профилактики удлинения интервала QT с целью предотвращения внезапной сердечной смерти. Представлены существующие модели оценки риска развития желудочковой тахикардии на фоне приема лекарственных препаратов. Обоснована необходимость контроля длительности корригированного интервала QT у пациентов, получающих лекарственные препараты, способные влиять на продолжительность этого интервала, необходимость индивидуальной оценки риска возможности развития желудочковой тахикардии с учетом коморбидной патологии у каждого конкретного пациента.

Ключевые слова: интервал QT, синдром приобретенного удлиненного интервала QT, внезапная смерть, желудочковая тахикардия, профилактика.

Стр. 2-2. Слово редактора. Агеев Ф.Т.

Стр. 23-26. Биомаркеры повреждения и ремоделирования миокарда в диагностике сердечной недостаточности с сохранной фракцией выброса. Сережина Е.К., Обрезан А.Г.

Резюме:

Сердечная недостаточность (СН) с сохранной фракцией выброса (HFpEF — heart failure with preserved ejection fraction) является весьма распространенным заболеванием во всем мире, и численность пациентов с данной патологией с каждым годом лишь возрастает, однако многие вопросы, касающиеся наилучшего диагностического подхода, остаются без ответа. Диагностика HFpEF часто является клинической проблемой, и это особенно актуально для амбулаторных больных на ранней стадии заболевания без явных признаков СН. В последнее время в диагностике HFpEF уделяется большое внимание биохимическим исследованиям, позволяющим оценить активность повреждения и ремоделирования миокарда. Было показано, что плазматические биомаркеры точно отражают изменения гемодинамической нагрузки на сердечную мышцу, фиброз миокарда, поэтому они могут быть значимыми для диагностики и ведения пациентов с HFpEF. Благодаря объективности, воспроизводимости и доступности биомаркеров, отражающих гемодинамическую нагрузку на миокард и его ремоделирование, они могут стать значимым дополнением в диагностике HFpEF, оценке эффективности проводимой терапии, а также в прогнозировании риска сердечно-сосудистых осложнений. Акцентируя внимание на новых биомаркерах фиброза и воспаления, таких как sST2, GDF-15 и галектин-3, связанных с диастолической дисфункцией левого желудочка, следует отметить их перспективность, однако до сих пор отсутствуют крупные исследования с большими выборками пациентов с HFpEF.

Ключевые слова: сердечная недостаточность, сохранная фракция выброса, биомаркеры, ремоделирование, фиброз, sST2, галектин-3.

Стр. 27-32. Легочная гипертензия: взгляд из прошлого в настоящее. Филиппов Е.В.

Резюме:

Легочная гипертензия (ЛГ) — заболевание, связанное с увеличением давления в сосудах легких. В большинстве случаев она является вторичной, однако встречаются и идиопатические формы ЛГ. При выявлении симптомов, ассоциирующихся с ЛГ или другой органической патологией сердца, всем пациентам необходимо выполнять ЭхоКГ. Вероятность наличия данного заболевания оценивается по пиковой скорости трикуспидальной регургитации на ЭхоКГ и характерным признакам ЛГ. Использование ЭхоКГ позволяет быстро выявить ЛГ и направить пациента в экспертный или региональный центр для дальнейшей диагностики и лечения. Основной задачей региональных центров является определение группы ЛГ (согласно классификации), ее гемодинамических параметров, а также решение вопроса о назначении специфической терапии. Пациенты, обратившиеся в эти центры, должны быть дообследованы. Для диагностики ЛГ необходимо проведение инвазивной катетеризации правых отделов сердца, которая доступна в экспертных или крупных региональных медицинских центрах. С целью оценки возможности назначения блокаторов кальциевых каналов пациентам во время данной процедуры также выполняется вазореактивный тест. В случае отрицательного теста на вазореактивность пациенту показана специфическая терапия. Препараты являются дорогостоящими и могут назначаться только экспертным центром по лечению пациентов с ЛГ. С учетом высокой стоимости терапии ЛГ появление качественных дженериков позволяет значительно снизить затраты на лечение пациента, получая при этом сравнимую эффективность. В 2017 г. в РФ был зарегистрирован новый препарат из класса антагонистов рецепторов эндотелина (бозентан) — Бозенекс, который имеет доказанную биоэквивалентность с оригинальным препаратом.

Ключевые слова: легочная гипертензия, легочная артериальная гипертензия, лечение легочной гипертензии, специфическая терапия, бозентан, Бозенекс.

Стр. 3-7. Роль маркеров воспалительного ответа, дисфункции эндотелия и гипергомоцистеинемии в прогнозировании течения ишемической болезни сердца у пациентов с нарушениями углеводного обмена, перенесших эндоваскулярную реваскуляризацию. Сваровская А.В., Тепляков А.Т., Гарганеева А.А.

Резюме:

Цель исследования: оценить вклад маркеров воспалительного ответа, дисфунк­ции эндотелия и гипергомоцистеинемии в стратификацию риска развития неблагоприятных кардиоваскулярных событий в течение 12 мес. наблюдения у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС), перенесших эндоваскулярную реваскуляризацию, и нарушениями углеводного обмена.

Материал и методы: обследовано 132 пациента с ИБС (средний возраст 53 [47;61] года) с различными нарушениями углеводного обмена. В зависимости от индекса инсулинорезистентности (HOMA-IR) все пациенты были разделены на 2 группы: 1-ю группу составили 63 пациента с нормальной тканевой чувствительностью к инсулину (ИР); во 2-ю группу включено 69 больных с инсулинорезистентностью (ИР+). Кроме оценки жалоб, анамнеза, объективного статуса всем пациентам проводились общеклинические и биохимические исследования с оценкой показателей липидного и углеводного обмена. Определяли концентрацию уровня инсулина, провоспалительных цитокинов: фактора некроза опухоли α (ФНОα), интерлейкина-6 (ИЛ-6), а также эндотелина-1 и гомоцистеина в сыворотке крови. Пациентов наблюдали в течение 12 мес., затем оценивали частоту развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (ССС).

Результаты исследования: оценка взаимосвязей между исследуемыми параметрами выявила наличие прямой слабой корреляционной связи ФНОα с уровнем гомоцистеина (r=0,299, р=0,019), фибриногена (r=0,303, р=0,018) и умеренной силы с ИЛ-6 (r=0,412, р=0,001), а также слабой отрицательной связи с аполипопротеином А-1 (r=-0,256, р=0,047). В течение 12 мес. наблюдения у пациентов с нормальной чувствительностью тканей к инсулину частота развития неблагоприятных ССС составила 33,3% (n=21), в то время как в группе больных с ИР — 43,5% (n=30) случаев (р=0,03).

Для расчета индивидуального риска развития неблагоприятных ССС у пациентов с ИБС и нарушениями углеводного обмена методом логистической регрессии создана математическая модель для прогнозирования течения заболевания у изучаемой категории больных, в которую вошли: функциональный класс хронической сердечной недостаточности по NYHA, уровень гомоцистеина, эндотелина-1, а также базальной и постпрандиальной гликемии (AUC=0,982 с чувствительностью 93,3% и специфичностью 95,2%).

Заключение: таким образом, установлены предикторы неблагоприятных кардиоваскулярных осложнений у больных ИБС с метаболическими нарушениями после планового чрескожного коронарного вмешательства, которые позволят улучшить прогнозирование риска развития неблагоприятных ССС независимо от других факторов.

Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, эндоваскулярная реваскуляризация, углеводный обмен, инсулинорезистентность, прогнозирование, предикторы, неблагоприятные события.

Стр. 34-39. Антагонисты рецепторов ангиотензина II в лечении артериальной гипертонии. Котовская Ю.В.

Резюме:

Польза снижения артериального давления (АД) с достижением и поддержанием его целевого уровня для снижения риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности хорошо доказана. Ренин-ангиотензиновая система играет важную роль в регуляции АД и является мишенью для некоторых групп антигипертензивных препаратов, в т. ч. для блокаторов АТ1-рецепторов к ангиотензину II, к числу которых относится кандесартан. Кандесартан 8–32 мг 1 р./сут рекомендуется для лечения взрослых пациентов с артериальной гипертонией (АГ). Кандесартан во многих рандомизированных клинических исследованиях доказал свою эффективность для снижения риска сердечно-сосудистой смертности, инсульта, сердечной недостаточности, ригидности артериальной стенки, почечной недостаточности, ретинопатии и мигрени в разных популяциях взрослых пациентов, включая пациентов с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа, метаболическим синдромом или нарушением функции почек. Имеющиеся данные указывают на то, что кандесартан является высокоэффективным препаратом для лечения АГ.

Ключевые слова: блокаторы рецепторов ангиотензина II, кандесартан, артериальная гипертония, Гипосарт.



Стр. 40-44. Хроническая сердечная недостаточность как осложнение инфаркта миокарда: особенности терапии. Смирнова М.Д., Агеев Ф.Т.

Резюме:

В обзорной статье рассматривается роль антагонистов минералокортикоидных рецепторов (АМР) в лечении сердечной недостаточности (СН) у больных, перенесших острый инфаркт миокарда (ОИМ). Рассматриваются патогенетические основы воздействия АМР на ремоделирование миокарда после ОИМ. Описаны фармакологические характеристики препаратов данного класса: спиронолактона и эплеренона. Освещены результаты основных исследований, доказывающих протективную роль эплеренона у больных, перенесших ОИМ с СН различной степени тяжести (EPHESUS, EMPHASIS-HF, ALBATROSS, REMINDER). Проанализирована эффективность эплеренона в зависимости от сроков его назначения. Рассмотрена безопасность препарата в сравнении со спиронолактоном. В заключение сделан вывод о целесообразности использования этих препаратов в рутинной терапии в острый, подострый и отдаленный периоды ОИМ с подъемом сегмента ST и с фракцией выброса левого желудочка ≤40%, СН или сахарным диабетом, когда пациенты уже получают ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и бета-блокаторы и при условии отсутствия почечной недостаточности или гиперкалиемии. При этом предпочтение стоит отдать эплеренону как препарату, имеющему наиболее убедительную доказательную базу и обладающему благоприятным профилем переносимости. Внедрение в лечебную практику эффективных доступных дженериков эплеренона позволяет расширить его использование в реальной клинической практике.

Ключевые слова: инфаркт миокарда, осложнения, сердечная недостаточность, ремоделирование сердца, эплеренон, Иплерон.



Стр. 45-48. Достижение целевого уровня холестерина липопротеинов низкой плотности: современные возможности. Котовская Ю.В., Ерусланова Е.А.

Резюме:

Снижение уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛНП) с использованием ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы (статинов) — краеугольный камень первичной и вторичной профилактики неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов. В обновленные в 2019 г. рекомендации Европейского общества кардиологов по лечению дислипидемии введены более низкие целевые уровни ХС-ЛНП для пациентов со средним, высоким и очень высоким риском. Новые цели лечения повышают роль комбинированной терапии, при этом первым шагом является добавление эзетимиба к ингибитору ГМГ-КоА-редуктазы (статину). Такой подход хорошо изучен, эффективен и безопасен. Эта комбинация обладает синергическим эффектом и улучшает метаболизм углеводов. В данном обзоре приводится анализ основных характеристик, клинической эффективности и безопасности фиксированных комбинаций современных липидснижающих препаратов, показаны перспективы комбинированной терапии с использованием эзетимиба. Рассмотренные исследования позволили установить, что применение фиксированной комбинации статина и эзетимиба ведет к повышению приверженности пациентов длительной липидснижающей терапии, а следовательно, к улучшению прогноза для пациентов.

Ключевые слова: ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы, эзетимиб, розувастатин, аторвастатин, симвастатин, фиксированные комбинации липидснижающих препаратов, Розулип Плюс.

Стр. 49-54. Симультанное вмешательство на брахиоцефальных и коронарных артериях — стратегия выбора при остром коронарном синдроме (клиническое наблюдение). Печерина Т.Б., Кашталап В.В., Тарасов Р.С., Клименкова А.В.

Резюме:

В последнее десятилетие активно обсуждаются преимущества симультанного подхода при планировании реваскуляризации сочетанных атеросклеротических поражений, однако национальные и международные руководства не достигли консенсуса в уровне доказательности этого подхода из-за отсутствия результатов проспективных рандомизированных клинических исследований. Поиск оптимальных хирургических стратегий имеет высокое клиническое значение у пациентов с атеросклеротическим поражением нескольких сосудистых бассейнов. Одной из таких стратегий является одномоментное (симультанное) вмешательство на зоне брахиоцефальных и коронарных артерий при наличии критических поражений в этих двух артериальных бассейнах. Выбор оптимальной тактики реваскуляризации у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) и мультифокальным атеросклерозом представляется сложной для практикующего врача задачей, оптимальному решению которой были посвящены ряд отечественных и зарубежных клинических исследований. В статье представлен клинический случай пациента с ОКС на фоне сахарного диабета 2 типа и успешным симультанным вмешательством по поводу сочетанных атеросклеротических поражений брахиоцефальных и коронарных артерий. Показано преимущество междисциплинарного подхода, что позволило обеспечить эффективность выбранной тактики ведения, а симультанное вмешательство явилось вариантом выбора хирургической стратегии в лечении пациента с крайне высоким сердечно-сосудистым риском.

Ключевые слова: острый коронарный синдром, мультифокальный атеросклероз, коронарное шунтирование, каротидная эндартерэктомия.



Стр. 55-56. Пресс-релиз конгресса Европейского общества кардиологов 2019 г..

Стр. 8-14. Длительный прием никорандила уменьшает размеры поражения миокарда у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, перенесших первичное чрескожное коронарное вмешательство (реферат).

Резюме:

Введение: в настоящее время не существует эффективной стратегии уменьшения размеров зоны инфаркта (РИ) у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (STEMI). Согласно исследованию на животных медикаментозное лечение с помощью никорандила выглядит многообещающе с точки зрения ограничения РИ.

Цель исследования: изучение влияния непрерывного введения никорандила на РИ и клинические исходы у пациентов со STEMI, перенесших первичное чрескожное коронарное вмешательство (пЧКВ).

Материал и методы: 117 пациентов со STEMI и пЧКВ были случайным образом разделены на группу с длительным приемом никорандила (5 мг 3 р./сут) и контрольную группу (однократный прием никорандила до ЧКВ). Первичной конечной точкой был РИ, оцененный с помощью однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) через 3 мес. после пЧКВ.

Результаты исследования: РИ был оценен с помощью ОФЭКТ у 85 пациентов, и 99 участников исследования наблюдались через 6 мес. Выявлена статистически значимая разница в РИ между группами никорандила и контроля (13% [межквартильный размах (IQR) 8–17] против 16% [IQR 12–20,3], p=0,027). Кроме того, поддерживающая терапия никорандилом значительно улучшала фракцию выброса левого желудочка через 3 мес. и повышала толерантность к физической нагрузке (ограничение физической активности и стабильность стенокардии) через 6 мес. после ЧКВ.

Заключение: длительное лечение никорандилом уменьшило РИ и улучшило клинические исходы в сравнении с однократным приемом у пациентов со STEMI, перенесших пЧКВ. У пациентов со STEMI продолжительная кардиопротективная терапия может обладать преимуществами.

Ключевые слова: никорандил, инфаркт миокарда, подъем сегмента ST, размер инфаркта, чрескожное коронарное вмешательство, однофотонная эмиссионная компьютерная томография.




№10(II), 2019. Эндокринология

Стр. 102-106. Роль витамина D в профилактике и лечении остеопороза – новый взгляд на известную проблему. Пигарова Е.А., Поваляева А.А., Дзеранова Л.К., Рожинская Л.Я.

Резюме:

Витамин D известен как средство, которое предотвращает развитие рахита, но этим его роль в организме далеко не ограничивается. Он также является мощным гормоном, активирующим ядерные рецепторы, имеющим критическое значение, особенно для функционирования эндокринной, костной и иммунной систем, а также для противоопухолевой защиты. Настоящий обзор сконцентрирован на анализе современной литературы по влиянию витамина D на профилактику и лечение остеопороза. За последние несколько лет понимание роли витамина D в оптимизации здоровья костной ткани значительно расширилось, но говорить о возможности профилактики остеопороза и остановки эпидемии остеопороза и переломов пока преждевременно, поскольку в настоящее время мы только закладываем основы профилактики. Важность поддержания адекватных уровней витамина D в крови (в виде его метаболита 25(ОН)D) невозможно переоценить. Для этого большинству людей требуется, как правило, дополнительный прием витамина в виде добавок к пище. Уровни витамина D также играют немаловажную роль в обеспечении эффективности лечения антиостеопоротическими средствами, снижении рисков осложнений лечения, таких как гипокальциемия, гриппоподобный синдром и остеонекроз нижней челюсти.

Ключевые слова: витамин D, 25(OH)D, остеопороз, профилактика остеопороза, кость, переломы.

Стр. 107-114. Особенности коррекции минеральных нарушений у пациентов с вторичным гиперпаратиреозом при хронической болезни почек. Демидова Т.Ю., Лобанова К.Г.

Резюме:

Минерально-костные нарушения и их последствия являются частым осложнением хронической болезни почек (ХБП). При отсутствии адекватной коррекции этих нарушений происходит резорбция костной ткани, прогрессирует кальцификация мягких тканей и сосудов. Это приводит к увеличению риска переломов и возникновению сердечно-сосудистых заболеваний. Переломы и сердечно-сосудистые осложнения у пациентов с ХБП являются независимыми факторами риска преждевременной смерти. Таким образом, адекватная коррекция минерально-костных нарушений способствует продолжительности жизни у пациентов с ХБП.

На данный момент существует целый арсенал лекарственных средств, позволяющих стабилизировать фосфорно-кальциевый обмен у пациентов с ХБП. Однако перед назначением любого из препаратов необходимо оценить тенденции изменений трех основных параметров: кальция, фосфора и паратиреоидного гормона (ПТГ). Достижение нормофосфатемии и высоконормального уровня кальция в крови является основной задачей, стоящей перед нефрологами и эндокринологами. В связи с тем, что наиболее трудно скорректировать уровень фосфора в крови, на данный момент идет поиск новых препаратов, способных стабилизировать гиперфосфатемию, не оказывая выраженного влияния на уровень кальция в крови. Достижение же нормальных уровней ПТГ не является целесообразным в связи с повышенным риском возникновения адинамической костной болезни.

Ключевые слова: хроническая болезнь почек, вторичный гиперпаратиреоз, кальций, фосфор, паратиреоидный гормон, витамин D, гипофосфатная диета, фосфатбиндеры, севеламер, препараты кальция, альфакальцидол, парикальцитол, цинакальцет.



Стр. 116-122. Роль инсулинорезистентности в развитии сахарного диабета и других состояний. Современные возможности коррекции. Демидова Т.Ю., Зенина С.Г.

Резюме:

Нарушению периферических эффектов инсулина — инсулинорезистентности (ИР) отводится важнейшая роль в развитии многих метаболических заболеваний, из которых наиболее значимыми традиционно являются сахарный диабет (СД) 2 типа и атеросклеротические дислипидемии, ассоциированные с развитием сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). На рубеже 1990–2000-х гг. широко распространилось понятие метаболического синдрома. Сегодня считается, что говорить о метаболическом синдроме некорректно в связи с недостаточной доказательной базой, однако патофизиологическая роль ИР, механизмы ее развития и пути преодоления по-прежнему в фокусе научного интереса.

Снижение чувствительности рецепторов к инсулину ухудшает его эффекты, запуская порочный круг нарушений, включающих компенсаторную гиперсекрецию инсулина, дисфункцию β-клеток поджелудочной железы, ухудшение утилизации глюкозы тканями, метаболические и гемодинамические нарушения, последующее усиление ИР, органные повреждения и ССЗ. Ранняя терапия, направленная на улучшение чувствительности к инсулину, восстановление его эффектов, могла бы стать одним из эффективных методов первичной профилактики СД 2 типа и ССЗ. В статье рассмотрены механизмы формирования резистентности к инсулину, а также эндотелиальной дисфункции в условиях ИР, приводящие к кардиоваскулярным осложнениям, и новый подход к коррекции этих нарушений.

Ключевые слова: инсулинорезистентность, эндотелиальная дисфункция, сахарный диабет, гипогликемические средства в комбинациях.

Стр. 123-126. Лечение больных сахарным диабетом 2 типа и коморбидными заболеваниями. Что необходимо знать практикующему врачу?. Демидова Т.Ю.

Резюме:

Проблема сахарного диабета (СД) по-прежнему остается крайне актуальной в связи с тем, что наблюдается неуклонный рост числа пациентов с СД. Согласно данным официальной статистики в России в настоящее время сохраняется высокая распространенность СД 2 типа (СД2) — 4,15 млн населения (мужчины — 28,9%, женщины — 71,1%). Средний возраст дебюта СД2 в 2017 г., по данным официальной статистики, составляет 57,8 года, при этом средняя продолжительность жизни данных больных — около 8,5 года.

Вместе с тем становится очевидным, что для практикующего врача при таком среднем возрасте дебюта СД2 на первый план выходит проблема коморбидности СД2 с поражением других органов и систем, что особенно важно для подбора сахароснижающей терапии, адекватной клинической ситуации. Диагностика и ведение пациентов с СД2 с наличием коморбидных заболеваний в настоящее время остается одной из наиболее сложных задач в клинической практике, а при выборе сахароснижающего препарата должен осуществляться персонифицированный подход с учетом благоприятного профиля межлекарственного взаимодействия назначаемых препаратов. Появление в клинической практике вилдаглиптина позволило воздействовать на патогенетические механизмы заболевания, лечение больных СД2 стало более безопасным и эффективным.

Ключевые слова: сахарный диабет 2 типа, коморбидность, лечение, персонифицированный подход, безопасность, вилдаглиптин.

Стр. 128-134. Барометр диабетической ретинопатии: актуальные вопросы и перспективы. Демидова Т.Ю., Кожевников А.А.

Резюме:

Глобальное распространение сахарного диабета (СД) привело к тому, что его осложнение — диабетическая ретинопатия (ДР) стала главной причиной слепоты среди людей работоспособного возраста по всему миру. Несмотря на достаточно серьезные успехи в изучении патогенеза ДР, возможности ее лечения все еще ограничены, в связи с чем адекватная профилактика остается краеугольным камнем в вопросе здоровья глаз у людей с СД. При СД необходимо регулярное офтальмологическое обследование, но множество препятствий ограничивают охват населения скринингом. По данным крупного международного исследования «Барометр диабетической ретинопатии», треть пациентов не имеют никакой информации о глазных осложнениях СД, а каждый пятый ни разу за все время постановки диагноза СД не посещал офтальмолога. Две трети офтальмологов заявили, что большинство людей с СД приходят к ним на прием уже с поздними стадиями ДР. Для увеличения приверженности регулярным офтальмологическим осмотрам может потребоваться внедрение системы напоминаний и программ обучения пациентов и врачей, повышение доступности офтальмологической помощи, развитие телеофтальмологии и анализ фотографий глазного дна с помощью искусственного интеллекта. Например, запуск программы скрининга диабетических болезней глаз в Соединенном Королевстве потребовал значительных финансовых вложений, обеспечения клиник оборудованием, обучения персонала, разработки маршрута скрининга, запуска уведомлений для пациентов, но это дало результат — впервые за 50 лет ДР перестала быть лидирующей причиной потери зрения у работоспособного населения этой страны. Последние данные по эффективности анти-VEGF-терапии офтальмологических осложнений СД стали еще одним аргументом в пользу строгого соблюдения периодичности обследования для своевременного начала лечения.

Ключевые слова: диабетическая ретинопатия, осложнения сахарного диабета, офтальмологический скрининг, телемедицина, ингибиторы VEGF.

Стр. 59-59. Слово редактора. Демидова Т.Ю.

Стр. 60-67. Предиабет: современное состояние проблемы и возможности коррекции. Демидова Т.Ю., Кишкович Ю.С.

Резюме:

Нарушенная толерантность к глюкозе и нарушенная гликемия натощак представляют собой ранние нарушения углеводного обмена, распространенность которых в России и во всем мире ежегодно растет. Данные состояния в последующем влекут развитие сахарного диабета 2 типа (СД2). Предиабет сегодня представляет особый интерес в отношении критериев его диагностики и механизмов формирования. Зачастую в основе развития ранних нарушений углеводного обмена лежат избыточная масса тела и ожирение. Следствием предиабета являются ранние сердечно-сосудистые риски, атеросклеротическое поражение сосудистого русла и такие тяжелые осложнения, как острая коронарная патология, сердечная недостаточность. Пристальное внимание сегодня необходимо обращать не только на показатели гликемического контроля в качестве скрининга на предиабет, но и на индекс массы тела, особую актуальность приобретают значения окружности талии, окружности бедер и их соотношение. Понимание критериев диагностики предиабета, механизмов его развития, выявление групп риска, знание о возможной патогенетической терапии позволят своевременно выявлять, применять на практике рекомендации по изменению образа жизни, медикаментозную терапию, предупреждать или же отодвигать дебют СД2 и сердечно-сосудистые заболевания.

Ключевые слова: предиабет, нарушенная толерантность к глюкозе, нарушенная гликемия натощак, пероральный глюкозотолерантный тест, инсулинорезистентность, инкретиновый дефект, метаболический синдром, висцеральное ожирение.



Стр. 68-74. Уровень таурина в сыворотке крови как ранний маркер осложнений диабетической стопы (реферат).

Резюме:

Цель исследования: определить наличие взаимосвязи между уровнем таурина в сыворотке крови и тяжестью диабетической стопы.

Материал и методы: в исследование включили 80 пациентов с сахарным диабетом (СД) и диабетической стопой, 10 пациентов с СД без диабетической стопы и иных осложнений, а также 10 клинически здоровых добровольцев. Пациентов с СД и диабетической стопой разделили на 4 основные группы: группа N1 — пациенты с диабетической стопой, на стадии трофических язв (n=20); группа N2 — пациенты с диабетической стопой, на стадии инфицированных язв (n=20); группа N3 — с диабетической стопой, на стадии некроза (гангрены), которым требовалась ампутация. Эти пациенты были разделены на 2 подгруппы: 3A — пациенты до ампутации пальца(ев) или стопы (подгруппа предампутантов, n=20) и 3B — пациенты после ампутации (постампутанты, n=20). Также в исследовании были 2 контрольные группы: группа N (контрольная диабетическая) — пациенты с СД без диабетической стопы и иных осложнений СД (n=10) и группа С (контрольная) — клинически здоровые добровольцы без СД (n=10). У всех исследуемых определяли уровень таурина в сыворотке крови методом высокоэффективной жидкостной хроматографии.

Результаты исследования: у пациентов контрольной группы с СД уровень таурина в сыворотке крови был существенно ниже (39,12±4,16 ммоль/л) по сравнению с данным показателем у здоровых добровольцев (63,5±4,0 ммоль/л). Сывороточный уровень таурина уменьшался параллельно с нарастанием степени тяжести диабетической стопы от изъязвления (34,32±1,62 ммоль/л) до инфицированной язвы (28,9±1,06 ммоль/л) и гангрены у предампутантов (21,99±1,65 ммоль/л), вновь увеличиваясь после ампутации (29,75±2,35 ммоль/л).

Заключение: уровень таурина в сыворотке крови может быть использован в качестве раннего маркера для диагностики и профилактики диабетической стопы.

Ключевые слова: сахарный диабет, диабетическая стопа, ампутация, ампутанты, таурин, осложнения сахарного диабета, трофическая язва, диагностика, ранний маркер.



Стр. 75-81. Подбор дозы базального инсулина для достижения оптимального гликемического контроля: роль врача и пациента. Демидова Т.Ю.

Резюме:

Достижение целевых уровней гликированного гемоглобина (HbA1c) снижает риск поздних осложнений сахарного диабета (СД), но многим пациентам с СД 2 типа не удается достичь адекватного гликемического контроля. Это может быть следствием клинической инерции, обусловленной у пациента страхом гипогликемии или набора массы тела, обременяющими режимами терапии, низкой приверженностью инъекционной терапии, нехваткой времени у врача для обучения пациентов, сложностями с пониманием пациентом необходимости подбора дозы препарата, переживаниями по поводу потраченного времени на достижение целевых показателей. Новая форма инсулина гларгин 300 ЕД/мл обеспечивает более плавный профиль активности препарата, удлиняет его действие и позволяет более стойко поддерживать концентрации глюкозы в крови. Результаты исследования TAKE CONTROL свидетельствуют о том, что самостоятельная титрация инсулина гларгин 300 ЕД/мл превосходила титрацию, управляемую врачом, с точки зрения снижения HbA1c.

Ключевые слова: базальный инсулин, титрация, гларгин 300 ЕД/мл, сахарный диабет.



Стр. 82-85. Динамика лабораторных показателей атерогенеза у больных субклиническим гипотиреозом на фоне заместительной терапии левотироксином. Волкова А.Р., Дыгун О.Д., Лукичев Б.Г., Галкина О.В., Левыкина Е.Н., Абрамова И.М., Алламова Г.Г.

Резюме:

Субклинический гипотиреоз (СГ) является фактором сердечно-сосудистого риска. Остается спорным вопрос о целесообразности назначения левотироксина натрия пациентам с СГ для профилактики сердечно-сосудистых осложнений в будущем. Поэтому до настоящего момента не разработан четкий алгоритм назначения препаратов левотироксина при СГ.

Цель исследования: изучить лабораторные показатели атерогенеза у молодых больных с субклиническим гипотиреозом и эффективность заместительной терапии левотироксином.

Материал и методы: проведено открытое рандомизированное проспективное исследование по изучению динамики лабораторных показателей атерогенеза у больных СГ на фоне терапии левотироксином. В исследование включено 84 пациента с СГ. Группу контроля составили 22 здоровых человека. Пациенты с СГ были рандомизированы на группу лечения левотироксином и группу наблюдения. Доза левотироксина натрия в группе лечения составляла от 25 до 75 мкг (в среднем 38,00±14,18 мкг). Всем включенным в исследование пациентам определяли показатели липидного спектра крови, уровень гомоцистеина в сыворотке, концентрацию антител класса IgG к липлпротеинам низкой плотности (ЛПНП) в сыворотке крови исходно и в динамике.

Результаты исследования: средний возраст больных СГ составил 37,32±8,62 года. У больных с уровнем ТТГ≥7 мМЕ/л концентрация общего холестерина (ОХ), антител к окисленным ЛПНП (окЛПНП) (АТ-окЛПНП) и гомоцистеина была значимо выше, чем у здоровых лиц (р<0,05). У больных СГ на фоне заместительной терапии левотироксином при достижении целевых значений ТТГ выявлено значимое уменьшение уровня ОХ (р<0,0001), АТ-окЛПНП (р=0,005) и гомоцистеина (р=0,0006). В группе лечения через 1 год наблюдалось значимое уменьшение концентрации АТ-окЛПНП IgG (р=0,0026) и гомоцистеина (р=0,0033) по сравнению с группой наблюдения.

Заключение: у больных СГ с уровнем ТТГ≥7 мМЕ/л концентрация ОХ, АТ-окЛПНП и гомоцистеина была значимо выше, чем в группе здоровых лиц. Заместительная терапия у больных СГ препаратами левотироксина в течение 1 года приводила к значимому снижению содержания АТ-окЛПНП и гомоцистеина по сравнению с исходными значениями.

Ключевые слова: субклинический гипотиреоз, сердечно-сосудистый риск, тиреотропный гормон, левотироксин, липидограмма, гомоцистеин.



Стр. 86-91. Патофизиологические аспекты развития гестационного сахарного диабета. Демидова Т.Ю., Ушанова Ф.О.

Резюме:

Гестационный сахарный диабет (ГСД) является наиболее частым нарушением обмена веществ у беременных, с которым встречаются врачи разных специальностей. Это обусловлено как увеличением числа беременных с данной патологией, так и широким внедрением методов скрининга. В последнее время ведутся различные фундаментальные исследования, направленные на более глубокое изучение механизмов развития ГСД, который во многом имеет сходство с СД 2 типа, особенно в аспекте патофизиологии и этиологической роли основных факторов риска. Углубленное изучение патогенетических механизмов развития ГСД позволит более точно прогнозировать развитие ГСД, его неблагоприятные перинатальные и отдаленные метаболические последствия, а также будет способствовать разработке эффективных технологий профилактики и ведения данной патологии. Патогенез развития ГСД многообразен и сложен. Исследование молекулярно-генетических и эпигенетических механизмов развития нарушений углеводного метаболизма во время беременности поможет более эффективно выявлять женщин с высоким риском развития ГСД, выбирать меры для его активной профилактики и разработки патогенетически обоснованных методов лечения.

Ключевые слова: гестационный сахарный диабет, беременность, гипергликемия, инсулинорезистентность, ожирение, генетические маркеры.

Стр. 92-95. Возрастной дефицит андрогенов – на пике противоречий. Бабенко А.Ю.

Резюме:

Дефицит андрогенов с возрастом и при метаболических проблемах (ожирение, метаболический синдром, сахарный диабет 2 типа, другие сопутствующие заболевания) рассматривается во многих рекомендациях и публикациях. В то же время вопрос о целесо­образности лечения дефицита тестостерона в этих ситуациях остается крайне дискутабельным. Ведущие эндокринологические сообщества расходятся во взглядах на этот вопрос по нескольким ключевым позициям. В статье рассмотрены спорные вопросы целесообразности коррекции и поддержания оптимального уровня тестостерона у мужчин.

Поддержание оптимально безопасного, с учетом возраста, уровня тестостерона при его клинически значимом дефиците у мужчин может быть полезно как с точки зрения улучшения качества жизни, так и для улучшения метаболического здоровья, снижения риска сердечно-сосудистых событий и смертности. Адекватный контроль уровня тестостерона (каждые 3 мес.), простатического специфического антигена, гематокрита, объема простаты необходим для обеспечения безопасности терапии дефицита тестостерона. Трансдермальная форма тестостерона в виде геля имеет хороший профиль сердечно-сосудистой безопасности, что объясняется более оптимальными, без резких колебаний уровнями тестостерона при применении этого препарата.

Ключевые слова: оптимальный уровень тестостерона, мужской гипогонадизм, дефицит тестостерона, тестостерон-заместительная терапия, трансдермальный гель.

Стр. 96-100. Использование трансдермальных тестостеронсодержащих гелей для коррекции эндокринной патологии в свете доказательной медицины. Демидова Т.Ю., Скуридина Д.В.

Резюме:

В данной статье подробно рассмотрены роль и место терапии трансдермальными гелями, содержащими тестостерон, у пациентов с эндокринной патологией в свете доказательной медицины, представлен обзор самых крупных клинических исследований, посвященных использованию данной формы препарата у мужчин с гипогонадизмом, и последних научных данных о возможностях применения трансдермального геля при других нозологиях.

Трансдермальные гели, содержащие 1–2% тестостерона, доступны в виде водно-спиртовых составов для местного применения. Данная лекарственная форма обеспечивает непрерывную трансдермальную доставку препарата в течение 24 ч после однократного местного нанесения на плечо, надплечье или живот и поддерживает постоянный оптимальный уровень тестостерона крови без достижения супрафизиологических концентраций. Кроме того, за счет краткосрочности действия при необходимости отмены препарата достигается его быстрое выведение из организма. Особое внимание в статье уделено современным данным об эффективности трансдермального геля тестостерона в устранении симптомов гипогонадизма, улучшении эректильной функции, повышении полового влечения и качества жизни пациентов, а также о влиянии на состав тела.

Ключевые слова: тестостерон, трансдермальный гель, мужской гипогонадизм, заместительная терапия, качество жизни, состав тела, мышечная масса, жировая масса.





№11(I), 2019. Неврология

Стр. 13-18. Патогенетические подходы к терапии нейропатической боли у пациента с сочетанной патологией. Описание клинического случая. Бородулина И.В., Рачин А.П.

Резюме:

Хронические болевые синдромы в настоящее время являются широко распространенной проблемой. Патофизиологически боль может развиваться по ноцицептивному или нейропатическому пути, но часто в общей картине болевого синдрома присутствуют оба этих компонента. Причиной формирования нейропатической боли является повреждение или нарушение функции нервной структуры на периферическом или центральном уровне. Часто клинической основой развития нейропатического болевого синдрома выступают компрессионная радикулопатия вследствие дегенеративного поражения позвоночника и диабетическая полинейропатия. Пациент с сопутствующей патологией всегда является неким вызовом для врача, требующим детальной дифференциальной диагностики и выбора рациональной терапии. Приоритетом терапевтической стратегии при нейропатической боли в настоящий момент является назначение эффективных комплексов медикаментозных препаратов на основании патогенетической доминанты заболевания с учетом имеющейся коморбидной патологии.

Наличие нейропатического компонента в структуре болевого синдрома заставляет определять и учитывать все механизмы ее развития для успешного ведения пациентов данного профиля. Немаловажным в комплексной терапии болевого синдрома являются формирование у пациентов социальной модели поведения, снижение факторов риска и профилактика обострений, а также понимание необходимости обращаться за своевременной медицинской помощью во избежание хронизации боли.

Ключевые слова: нейропатическая боль, радикулопатия, дегенеративное поражение позвоночника, диабетическая полинейропатия, комбинированные поливитаминные препараты.

Стр. 19-23. Эффективность и безопасность синтетического селективного ингибитора циклооксигеназы-2 в лечении острой и хронической боли. Шавловская О.А.

Резюме:

В отличие от большинства нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), нимесулид является первым из синтезированных селективных ингибиторов «провоспалительной» изоформы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), он не оказывает влияния на «физиологическую» ЦОГ-1. В молекуле нимесулида карбоксильная группа заменена сульфонанилидом, что обеспечивает дополнительную защиту слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Существенным фактором безопасности нимесулида является наличие антибрадикининового и антигистаминного действия, что не менее важно в послеоперационный период, чем противовоспалительное действие. На фоне приема нимесулида не выявлено ухудшения эндотелиальной функции у больных с артериальной гипертензией. Основным преимуществом перорального приема нимесулида является его лучшая по сравнению с другими НПВП переносимость. Нимесулид назначают как средство выбора для лечения скелетно-мышечной боли — при умеренной или выраженной боли в спине перорально по 100 мг 2 р./сут в течение 2 нед. В общей терапевтической практике нимесулид рекомендуется взрослым принимать 100–200 мг/сут в течение 5–7 дней, длительность курса — не более 15 дней. В ревматологической практике препарат продемонстрировал хороший профиль безопасности.

Ключевые слова: нестероидные противовоспалительные препараты, болевой синдром, нимесулид.

Стр. 25-30. Эпилепсия и беременность. Клиническая лекция. Котов А.С., Фирсов К.В.

Резюме:

Эпилепсия не является заболеванием, препятствующим беременности и родам. При полном контроле над приступами возможно физиологическое протекание беременности и родов. Существует ряд факторов, которые следует учитывать эпилептологу, терапевту, гинекологу, генетику, акушеру и педиатру, который будет наблюдать родившегося младенца. Способность иметь детей при эпилепсии у женщин снижена в среднем в 2 раза по сравнению с общей популяцией. Это объясняется как социальными, так и органическими причинами. Антиэпилептические препараты (АЭП) могут нарушать функции эндокринной системы и провоцировать развитие сексуальных нарушений (гипо- или гиперсексуальности), ожирения, гипотиреоза, поликистоза яичников, задержки полового развития, менструальной дисфункции и нарушений овуляции. Беременность противопоказана только женщинам с тяжелой эпилепсией, когда прием АЭП не позволяет избежать частых генерализованных приступов, кроме того, имеются выраженные психические отклонения у матери. Эпилепсия не является противопоказанием к ЭКО, хотя не следует забывать о том, что для стимуляции выработки яйцеклетки женщинам — кандидатам на ЭКО — проводят массивное введение гормональных препаратов. Это может иногда послужить провокацией приступов. В статье рассмотрены особенности ведения беременных женщин, страдающих эпилепсией.

Ключевые слова: эпилепсия, беременность, роды, эклампсия, тератогенез.

Стр. 31-33. Клинический случай хирургического лечения аномалии Арнольда — Киари с персистирующей фибрилляцией предсердий. Гилемханова И.М., Сафин Ш.М., Деревянко Х.П.

Резюме:

Аномалия Арнольда — Киари (ААК) — это группа врожденных аномалий развития заднего мозга, влияющих на структурные взаимоотношения мозжечка, ствола мозга, верхних шейных отделов спинного мозга и костей основания черепа. В литературе описаны единичные случаи сочетания ААК с нарушением сердечного ритма. Представлено собственное описание клинического случая сочетания ААК с сирингомиелией, ретроцеребеллярной кистой и некорригируемым лекарственными средствами нарушением сердечного ритма по типу тахиаритмии у пациентки 49 лет. Пациентка наблюдалась у терапевта, кардиолога по поводу нарушения ритма, продолжительность заболевания составляет 6 лет. После нейрохирургического лечения сердечный ритм восстановился и наблюдается регресс неврологической симптоматики. В описанном случае у пациентки, длительно наблюдавшейся у кардиолога по поводу нарушения сердечного ритма, появилась новая симптоматика в виде приступов с кратковременной потерей сознания, головокружением, нарушением координации, что потребовало проведения диагностического обследования нервной системы.

Приведенное наблюдение подтверждает, что ААК может приводить к развитию нарушения сердечного ритма. В клинической практике при сочетании фармакорезистентной кардиальной аритмии и неврологической симптоматики необходимо исключать патологию краниовертебрального перехода, своевременная коррекция которой позволяет добиться полного разрешения кардиальной патологии.

Ключевые слова: аномалия Арнольда — Киари, сирингомиелия, ретроцеребеллярная киста, нарушение сердечного ритма.

Стр. 34-37. Проведение люмбальной пункции под ультразвуковым контролем у детей с нарушением анатомии позвоночника. Насекин М.В., Бабаев Б.Д., Острейков И.Ф., Штатнов М.К., Мельникова Н.И., Логачева Т.С.

Резюме:

Успешность люмбальной пункции с первой попытки у пациентов с нарушением анатомии позвоночника не превышает 80% даже при условии выполнения манипуляции опытным врачом.

Цель исследования: клиническая апробация методики проведения люмбальной пункции под ультразвуковым контролем у детей с нарушением анатомии позвоночника.

Материал и методы: на базе отделения реанимации и интенсивной терапии для инфекционных больных ДГКБ им. З.А. Башляевой ДЗМ проведена апробация методики ультразвукового (УЗ) сопровождения люмбальной пункции у детей с нарушением анатомии позвоночника. В исследование включали всех пациентов с сопутствующим диагнозом «органическое поражение ЦНС, спастический тетрапарез, деформация позвоночника». У 16 пациентов (9 мальчиков и 7 девочек) в возрасте от 3 до 10 лет (5,5±2,31 года) с массой тела от 12 до 21 кг (15,4±2,84 кг) и отягощенным преморбидным фоном проведена диагностическая люмбальная пункция под УЗ-контролем. Предварительное УЗ-сканирование позвоночного столба проводили с целью определения наилучшей точки входа пункционной иглы.

Результаты исследования: почти у всех детей удалось выполнить люмбальную пункцию на одном уровне. При этом у 3 пациентов потребовалась коррекция траектории продвижения иглы после контакта с костью. Только в 1 из 16 случаев в полученном ликворе присутствовало более 20 неизмененных эритроцитов в поле зрения, что трактовалось нами как осложнение. Среднее время проведения предварительного УЗ-сканирования позвоночного столба до начала люмбальной пункции составило 245±99 с (от 120 до 437 с). Сама процедура доступа к субдуральному пространству позвоночного канала занимала 111±45 с (от 67 до 202 с). В результате измерений, проведенных во время предварительного УЗ-сканирования позвоночника, средняя глубина расположения эпидурального пространства составила 17,7±2,5 мм (от 14,1 до 32,6 мм). При этом глубина введения иглы во время люмбальной пункции составляла 18,4±2,6 мм (от 15 до 34 мм).

Заключение: использование предварительного сканирования позвоночного столба у детей с нарушениями анатомии позвоночника позволяет увеличить вероятность успешной пункции твердой мозговой оболочки.

Ключевые слова: дети, люмбальная пункция, нарушения анатомии позвоночника, ультразвуковое сканирование, ультразвуковое сопровождение спинномозговой пункции.

Стр. 38-40. Эпидемиология первичных опухолей головного мозга у детей на примере Красноярска. Шишкина Е.В., Базилевская Т.Н., Леонова И.В., Панфилова Ю.В., Савельев Ю.М., Блинов А.В., Маисеенко Д.А.

Резюме:

Цель исследования: изучить эпидемиологические особенности первичных опухолей головного мозга у детей г. Красноярска в возрасте от 1 года до 18 лет за период с 2016 по 2018 г., учитывая известные статистические данные встречаемости неоплазмы ЦНС (по данным ВОЗ) за рубежом.

Материал и методы: клинико-статистическое исследование выполнено на базе отделения детской неврологии КГБУЗ «Красноярская межрайонная детская клиническая больница № 1» и нейрохирургического отделения КГБУЗ «Красноярская межрайонная клиническая больница № 20 им. И.С. Берзона». За период с 2016 по 2018 г. в данных отделениях находились на первичной диагностике и лечении 49 детей с опухолями головного мозга различной локализации и стадии заболевания. Дети поступали на обследование и лечение без корреляции со временем года.

Результаты исследования: при анализе нами установлено, что наибольшее количество детей — 29 (59,2%) — были в возрасте от 3 до 10 лет. Среди основных симптомов выраженная головная боль, некупирующаяся или кратковременно купирующаяся нестероидными анальгетиками, наблюдалась у 29 (59,2%) детей, из очаговой симптоматики преобладали проявления мозжечковой атаксии у 23 (47,0%) детей. Обращения за медицинской помощью в 38,7% случаев были либо запоздалыми, либо к непрофильному специалисту, что не позволило вовремя поставить правильный диагноз. На момент постановки диагноза после консультации нейрохирурга у трети пациентов — 15 (30,6%) — опухоль признана неоперабельной.

Заключение: представленные данные подтверждают трудность ранней диагностики опухолей головного мозга в детской практике. Опухоли ЦНС могут протекать с длительным асимптомным периодом, проявляться неспецифическими клиническими симптомами под маской других соматических заболеваний. Появление и нарастание неврологических симптомов является основанием для направления ребенка на консультацию к неврологу с последующим проведением нейровизуализации. Общая настороженность специалистов, работающих в педиатрической практике, в отношении выявления объемных образований ЦНС позволит повысить процент ранней диагностики неоплазмы ЦНС и снизит процент неблагоприятных исходов.

Ключевые слова: опухоль головного мозга в педиатрической практике, классификация, эпидемиология, нейровизуализация, нейрохирургия.



Стр. 4-5. Мультимодальный препарат для лечения пациентов с инсультом: новые перспективы.

Резюме:

Мультимодальный препарат для лечения пациентов с инсультом: новые перспективы

Интервью с профессором Майклом Брайнином, президентом Всемирной организации инсульта (Австрия)

На сегодняшний день Церебролизин является хорошо изученным препаратом с убедительной доказательной базой эффективности его применения у пациентов с инсультом. Церебролизин — нейротрофический препарат, усиливающий естественные процессы восстановления нервной системы — нейропротекции и нейрорегенерации после инсульта. Однако клинические исследования продолжаются, открываются новые эффекты и горизонты использования данного препарата. В настоящее время проходит клиническое исследование 4-й фазы, которое определит место Церебролизина в рутинной практике. О мультимодальных эффектах Церебролизина, перспективах дальнейшего изучения и применения препарата любезно согласился рассказать президент Всемирной организации инсульта профессор Майкл Брайнин (Австрия).

Стр. 6-12. Лечение неспецифической боли в спине и остеоартрита комбинацией инъекционных форм хондропротекторов. Шавловская О.А., Романов И.Д., Артеменко А.Р.

Резюме:

Одним из перспективных направлений фармакотерапии при дегенеративно-дистрофических поражениях суставов, таких как остеоартроз (ОА), является использование хондропротекторов (ХП). Основные эффекты, которые проявляют хондроитина сульфат (ХС) и глюкозамина сульфат (ГС) на сустав при ОА: 1) противовоспалительный, подавление апоптоза хондроцитов;
2) обезболивающий; 3) протективный, болезньмодифицирующий.

Исследования клинической эффективности ХС и ГС при ОА показали, что комбинацию инъекционных форм ХС и ГС можно использовать в качестве первой ступени перед назначением комбинированных пероральных ХП. В настоящее время используется следующая схема инъекционной комбинированной терапии ХС и ГС: интермиттирующая терапия в режиме чередования — в нечетные дни назначают ХС 200 мг, 2 мл внутримышечно через день и в четные дни назначают ГС 400 мг, 3 мл. Методика старт-терапии используется для лечения рецидива хронической боли при ОА, когда в качестве первой ступени используется инъекционная комбинация ХС и ГС с последующим переходом на пероральные ХП. Применение старт-терапии дает стойкий обезболивающий эффект в 91,4% случаев, тогда как терапия НПВП — лишь в 62,9%.

Ключевые слова: остеоартроз, хондропротекторы, хондроитина сульфат, глюкозамина сульфат, схемы терапии.



№9(II), 2019. Оториноларингология

Стр. 51-51. Слово редактора. Карпищенко С.А.

Стр. 52-55. Кохлеарная форма отосклероза: диагностика и тактика хирургического лечения. Астащенко С.В., Кузовков В.Е., Ильин С.Н., Сапоговская А.С., Павлова С.С.

Резюме:

Отосклероз — специфическое заболевание, представляющее собой первичное метаболическое двустороннее очаговое остеодистрофическое поражение костной капсулы ушного лабиринта. Этиопатогенез данного заболевания до сих пор не установлен. Его эпидемиологическая распространенность, по данным ряда авторов, составляет 5,67 пациента на 100 тыс. жителей. Отосклероз принято подразделять на клинический, проявляющийся соответствующей симптоматикой, и гистологический — бессимптомный. Несмотря на то, что основные методы оперативного вмешательства были разработаны и внедрены в клиническую практику в середине ХХ в., хирургическое лечение отосклероза остается актуальной проблемой современной оториноларингологии. Частота осложнений и неудовлетворительных результатов стапедопластики в настоящее время достаточно высока — от 1,6% до 20%. Кохлеарная форма отосклероза, по данным разных авторов, выявляется у 1,5–20% пациентов с хронической сенсоневральной тугоухостью. В статье представлена тактика ведения пациентов с учетом возможностей современных методов диагностики. Для снижения риска осложнений стапедопластики необходимо тщательное предоперационное обследование, включающее не только оценку значений показателей звукопроведения и звуковосприятия, но и выявление локализации отосклеротических очагов с помощью мультиспиральной компьютерной томографии височных костей, а при выявлении кохлеарной формы отосклероза — магнитно-резонансной томографии улитки.

Ключевые слова: отосклероз, кохлеарная форма отосклероза, МСКТ височных костей, стапедопластика, хирургическое лечение.



Стр. 56-59. Влияние размера, местоположения перфорации и типа трансплантата на исходы тимпанопластики I типа. Сопко О.Н., Бервинова А.Н., Самошкина М.Е., Колесникова О.М.

Резюме:

Данный обзор посвящен проблеме успешности оперативного вмешательства у пациентов с хроническим гнойным средним отитом в зависимости от размера перфорации, ее местоположения и вида трансплантата. Основываясь на данных литературы, авторы выявили факторы, влияющие на анатомический исход тимпанопластики I типа, и установили их значимость. Авторы пришли к выводу, что большинство исследователей описывают местоположение перфорации как статистически незначимый фактор в ходе приживления трансплантата. В отличие от расположения, о размере перфорации нельзя сказать так однозначно. В данном обзоре большее количество авторов склоняются к тому, что размер перфорации является важным предиктором приживления трансплантата, но при этом есть многие авторы, которые не нашли никакой статистической значимости. Что касается типа графта, то, сравнивая хрящевой и фасциальный трансплантаты, большинство исследователей выделяют хрящевой трансплантат как наиболее оптимальный выбор для закрытия перфорации. Знания о выявленных факторах риска помогут уменьшить количество неудовлетворительных результатов при выполнении тимпанопластики. Кроме того, зная предикторы неблагоприятного исхода оперативного вмешательства, возможно разработать рекомендации и алгоритмы ведения пациентов при различных видах перфорации барабанной перепонки.

Ключевые слова: тимпанопластика, перфорация барабанной перепонки, мирингопластика, аутотрансплантат, влияющие факторы, размер перфорации, расположение перфорации, тип графта, хронический гнойный средний отит.



Стр. 60-61. Факторы риска развития и рецидива неспецифической гранулемы гортани. Рябова М.А., Улупов М.Ю., Малкова М.Е.

Резюме:

Гранулема гортани — это доброкачественное новообразование, располагающееся на голосовых отростках черпаловидных хрящей с одной или двух сторон. Этиология гранулем гортани является многофакторной и изучена не полностью. Целью нашей работы являлось выявление предикторов рецидивирования гранулемы гортани после хирургического лечения. Исследование проводилось на базе кафедры оториноларингологии с клиникой ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России в период с октября 2016 г. по март 2019 г. Проведен анализ историй болезни 19 пациентов (15 мужчин и 4 женщин) с указанным диагнозом. Пациентам проводилось комплексное лечение — лазерное микрохирургическое удаление новообразования и длительная консервативная терапия. Срок наблюдения больных после хирургического лечения составил 4 года. В 4 случаях возник рецидив в сроки до 6 мес. Количество операций варьировало от 1 до 3, средний интервал между вмешательствами составил 3 мес. Проанализированы факторы развития и рецидивирования гранулемы гортани, такие как голосовая нагрузка, курение, наличие очагов инфекции, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). По нашим данным, к значимым предикторам рецидива заболевания можно отнести не только избыточную голосовую нагрузку и ГЭРБ, но и наличие очагов инфекции в небных миндалинах и курение.

Ключевые слова: гортань, голосовая нагрузка, неспецифическая гранулема, доброкачественные новообразования гортани, лазерная хирургия, предикторы рецидива.

Стр. 62-64. Перспективы применения лабораторных показателей для оценки эффективности лечения синдрома обструктивного апноэ сна. Комаров М.В., Павлова С.С., Потапова П.Д.

Резюме:

Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) представляет собой актуальную, сложную, во многом нерешенную медицинскую проблему на стыке нескольких специальностей: оториноларингологии, кардиологии, неврологии, терапии. Ронхопатия способна повышать риск развития гипертонии, инфаркта миокарда и инсультов. Регулярные апноэ, возникающие в течение 1 ч не менее 10 раз, чреваты снижением работоспособности, ухудшением памяти и интеллекта. До недавнего времени для определения степени СОАС оценивался индекс апноэ/гипопноэ, но его прогностическая ценность для оценки тяжести и стратификации риска является низкой. В настоящее время в диагностике СОАС у пациентов с ронхопатией недооценены лабораторные методы исследования. В условиях хронической дыхательной недостаточности возникает целый ряд закономерных изменений в организме, среди которых выделяют изменения в системе крови, проявляющиеся эритроцитозом, увеличением содержания и концентрации кислорода в эритроцитах, ростом потенциальной емкости кислородоносителя в крови, повышением гематокрита. Такие лабораторные показатели, как тропонины, натрийуретический гормон, ширина распределения эритроцитов, уровень эритропоэтина, ретикулоцитоза, гепсидина, тестостерона и пр. коррелируют со степенью тяжести СОАС, следовательно, могут быть предложены в качестве маркеров синдрома ночного апноэ и для оценки эффективности лечения.

Ключевые слова: оториноларингология, синдром обструктивного апноэ сна, храп, ронхопатия, лабораторные маркеры, тестостерон, тропонины, натрийуретический гормон, эритропоэтин, гепсидин, ширина распределения эритроцитов.



Стр. 65-68. Валидизированный метод эндоскопической оценки площади внутреннего носового клапана. Карпищенко С.А., Зубарева А.А., Болознева Е.В., Баранская С.В., Фаталиева А.Ф.

Резюме:

Цель исследования: валидизировать методику эндоскопического измерения площади внутреннего носового клапана (ВНК).

Материал и методы: исследование проводилось в клинике оториноларингологии ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Мин­здрава России. Обследовано 32 пациента (14 мужчин и 18 женщин в возрастном интервале 21—44 года), которые были разделены на две группы. 1-ю группу составили пациенты (n=16) с дисфункцией ВНК, а 2-ю группу (контрольную) — здоровые пациенты (n=16). Каждому пациенту выполнялась конусно-лучевая компьютерная томография (КТ) околоносовых пазух и эндоскопический осмотр полости носа по предложенной методике. Анализ полученных эндоскопических данных обрабатывался в программе, разработанной для вычисления площади и угла ВНК. На компьютерных томограммах также измерялись площадь и угол ВНК.

Результаты исследования: ANOVA (дисперсионный анализ) показал, что углы ВНК каждой половины полости носа, измеренные посредством эндоскопического метода в 1-й группе (правая половина полости носа (ППН) 7±3,1°; левая половина полости носа (ЛПН) 8±2°) и во 2-й группе (ППН 18±3°; ЛПН 16±2°), статистически отличались от данных углов, вычисленных по КТ в 1-й группе (ППН 5±2°; ЛПН 6±1,5°) и во 2-й группе (ППН 12±4°; ЛПН 11±2,2°) (p<0,05). Однако значения площади ВНК, полученные путем эндоскопического метода и путем измерения по КТ, значимо не отличались между собой (p>0,05) в группе обследованных пациентов. Сравнение угла и площади поперечного сечения носового клапана между группами обследованных пациентов показало значимое различие в результатах измерения (p<0,05).

Заключение: полученные данные свидетельствуют о равнозначности используемых методик. Таким образом, способ эндоскопической оценки ВНК сопоставимо достоверно определяет площадь ВНК в сравнении с КТ. Однако угол ВНК наиболее точно оценивается на коронарных срезах КТ.

Ключевые слова: внутренний носовой клапан, эндоскопическая методика, компьютерная томография.



Стр. 69-72. Клинико-лабораторные особенности ринита беременных. Рябова М.А., Лаврова О.В., Шумилова Н.А., Георгиева Л.В.

Резюме:

Цель исследования: выявить клинико-лабораторные особенности ринита беременных. 

Материал и методы: группу исследования составили 30 женщин с симптомами ринита, купировавшимися в течение 2 нед. после родов. Группу сравнения составили 23 здоровые беременные женщины. Обследование включало: сбор анамнеза, осмотр ЛОР-органов, клинический анализ крови, определение уровня тиреотропного гормона крови, уровня неспецифического IgЕ крови, цитологическое исследование назального секрета, определение времени мукоцилиарного транспорта назального секрета, микробиологическое исследование отделяемого из полости носа, определение уровня секреторного IgE назального секрета. 

Результаты исследования: при анализе лабораторных данных выявлено достоверное увеличение количества лейкоцитов крови в группе беременных с ринитом (средний показатель 8,5±1,3×109/л) по сравнению с контрольной группой (средний показатель 6,7±0,3×109/л). Достоверных различий других показателей выявлено не было. Показатели мукоцилиарного транспорта были сопоставимы в 2 группах и находились в пределах нормы. Выявлены изменения в риноцитограмме по типу увеличения количества лейкоцитов и нейтрофилов. 

Выводы: возникновение симптомов ринита беременных чаще наблюдалось в I триместре беременности. Статистически значимых различий количественного состава эозинофилов в мазке-отпечатке носового секрета в группе больных с ринитом беременных не наблюдалось. Нарушений мукоцилиарного клиренса при рините беременных выявлено не было. 

Ключевые слова: ринит, клинико-лабораторные особенности, мукоцилиарный клиренс, риноцитограмма, беременность.



Стр. 73-76. Дыхательная функция носа: современные подходы к диагностике и лечению патологических состояний. Рязанцев С.В., Будковая М.А., Артемьева Е.С.

Резюме:

Цель исследования: изучение и дифференцированный анализ аэродинамических процессов в полости носа у пациентов с субъективной назальной обструкцией.

Материал и методы: обследовано 72 пациента в возрасте от 18 до 64 лет с субъективными жалобами на затруднение носового дыхания. Из них 36 пациентам ранее не проводилась хирургическая коррекция наружного носа и внутриносовых структур. У остальных 36 больных субъективная назальная обструкция наблюдалась, несмотря на ранее проведенную септопластику и турбинопластику. Всем обследуемым проведено анкетирование, оценка назальной обструкции по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), оториноларингологический осмотр, а также передняя активная риноманометрия с расчетом носового сопротивления и объемного носового потока и акустическая ринометрия с измерением минимальной площади поперечного сечения до и после пробы с α2-адреномиметиком.

Результаты исследования: у пациентов с субъективным затруднением носового дыхания, которым ранее не проводилась хирургическая коррекция наружного носа и внутриносовых структур, наиболее часто выявляются функциональные (38,9%) и структурные (38,9%) причины формирования назальной обструкции. Комбинированные структурно-функциональные изменения циркуляции воздушного потока установлены у 22,2% пациентов. Согласно модифицированной ВАШ у 12 (32,6%) пациентов из данной группы отмечена недооценка субъективной степени назальной обструкции по сравнению с объективно регистрируемыми аэродинамическими показателями дыхательной функции. Среди больных, ранее перенесших хирургическую коррекцию внутриносовых структур, у 11,1% обследованных аэродинамические показатели носового дыхания соответствуют физиологической норме, у 47,2% больных основной причиной формирования назальной обструкции является отек слизистой оболочки полости носа, а у 36,1% пациентов установлены неудовлетворительные функциональные результаты оперативного лечения за счет неполной коррекции структурных нарушений.

Заключение: при наличии у пациента субъективной назальной обструкции проведение объективной оценки функционального состояния дыхательной функции носа с использованием передней активной риноманометрии и акустической ринометрии до и после пробы с деконгестантом позволяет изучить особенности аэродинамических процессов в полости носа, подтвердить наличие или отсутствие назальной обструкции и дифференцировать причины ее возникновения для выбора оптимальной тактики ведения больных.

Ключевые слова: назальная обструкция, сопротивление, деконгестанты, передняя активная риноманометрия, акустическая ринометрия.

Стр. 78-83. Антибиотикорезистентность основных возбудителей ЛОР-заболеваний. Стецюк О.У., Андреева И.В., Егорова О.А.

Резюме:

В данном обзоре проводится анализ состояния антибиотикорезистентности основных бактериальных возбудителей инфекций ЛОР-органов — Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis, выделенных в РФ за период с 1999 по 2018 г. Использованные данные многоцентровых микробиологических исследований (ПеГАС, CERBERUS, SOAR и др.) и «Карты антибиотикорезистентности России» позволяют определить тенденции развития резистентности и выявить антибиотики, сохраняющие максимальную активность против респираторных патогенов.

В настоящее время высокую активность против всех перечисленных возбудителей сохраняют амоксициллин / амоксициллин + [клавулановая кислота], парентеральные цефалоспорины III поколения (цефотаксим и цефтриаксон), респираторные фторхинолоны (левофлоксацин и моксифлоксацин). В последние годы отмечены тревожные тенденции, связанные с антибиотикорезистентностью указанных возбудителей, а именно: 1) постепенный рост резистентности S. pyogenes к макролидам; 2) увеличение числа β-лактамазапродуцирующих штаммов H. influenzae, резистентных к незащищенным аминопенициллинам; 3) рост резистентности пневмококков к макролидам; 4) распространение штаммов S. pneumoniae со сниженной чувствительностью к пенициллину, а также появление и распространение в отдельных регионах пенициллинрезистентных пневмококков. Необходимо проведение дальнейшего постоянного эпидемиологического надзора за антибиотикорезистентностью основных бактериальных возбудителей инфекций ЛОР-органов в России.

Ключевые слова: Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, антибиотикорезистентность, амоксициллин, амоксициллин / амоксициллин + [клавулановая кислота], макролиды, цефтриаксон, левофлоксацин, моксифлоксацин, инфекции ЛОР-органов.

Стр. 84-87. Комплексное лечение осложнений острых респираторных инфекций. Морозова С.В., Кеда Л.А.

Резюме:

Доля острых респираторных инфекций (ОРИ) и гриппа составляет до 95% в структуре всех инфекционных заболеваний. Заболеваемость ОРИ и гриппом остается на высоком уровне. К поздним осложнениям гриппа и ОРИ, которые возникают позже 5-го дня от начала заболевания, относят острые заболевания ЛОР-органов. Частыми осложнениями гриппа и ОРИ со стороны ЛОР-органов являются острый бактериальный риносинусит и острый ларингит. В реальной клинической практике для лечения больных с оториноларингологическими бактериальными осложнениями гриппа и ОРИ (риносинусит, ларингит) оптимально использовать комплекс лечебных мероприятий, важной составляющей которого является местная антибактериальная и мукоактивная терапия. Многочисленными клиническими исследованиями и наблюдениями подтверждена высокая эффективность и хорошая переносимость комбинированных лекарственных препаратов, действие которых при остром риносинусите и остром ларингите этиопатогенетически обосновано. В реальной клинической практике хорошо зарекомендовал себя препарат Флуимуцил®-антибиотик ИТ, который представляет собой рациональную комбинацию антибактериального препарата тиамфеникола и оригинального мукоактивного препарата N-ацетилцистеина. Комбинация N-ацетилцистеина и тиамфеникола эффективно воздействует на основных возбудителей острого риносинусита и острого ларингита, а также на биопленки. На сегодняшний день Флуимуцил®-антибиотик ИТ является одним из немногих препаратов, разрешенных для введения в полости, в т. ч. в полости околоносовых пазух.

Ключевые слова: острые респираторные инфекции, грипп, риносинусит, острый ларингит, Флуимуцил-антибиотик ИТ.

Стр. 88-92. Комплексная терапия острого среднего отита и профилактика гнойно-воспалительных осложнений. Кривопалов А.А., Рязанцев С.В., Шамкина П.А.

Резюме:

Первичная заболеваемость воспалительной патологией ЛОР-органов, в частности острым средним отитом (ОСО), часто ассоциированным с локальными и системными осложнениями, является серьезной проблемой современной оториноларингологии.

Цель исследования: оценить сравнительную эффективность, переносимость и безопасность применения лекарственных препаратов, содержащих феназон и лидокаин, в местной терапии ОСО у взрослых.

Материал и методы: в исследование были включены 30 пациентов (22 мужчины, 8 женщин) в возрасте от 19 до 65 лет с ОСО на доперфоративной стадии, которые были разделены на 2 группы. 1-я группа получала стандартную терапию и препарат Лоротокс®, капли ушные для местного применения. 2-я группа в дополнение к стандартной терапии в качестве местного противовоспалительного средства получала препарат Отипакс®, капли ушные для местного применения. Статистическую обработку данных проводили с помощью программного пакета IBM SPSS Statistics 22 (Armonk, NY, USA).

Результаты исследования: сравнение клинических и лабораторных показателей 2 групп показало отсутствие статистически достоверных различий эффективности и безопасности лечения препаратами, содержащими лидокаин и феназон. Благодаря применяемому лечению в обеих группах достигнута статистически значимая положительная динамика в отношении жалоб и клинического статуса пациентов при повторных осмотрах. Выраженность субъективных жалоб по окончании лечения в 1-й группе была значимо меньше, но различия клинических и цифровых показателей в 1-й и 2-й группах были статистически не значимы, что свидетельствует о сходной эффективности препаратов Лоротокс® и Отипакс®, содержащих лидокаин и феназон.

Выводы: исследование подтвердило хорошие противовоспалительный, противомикробный и обезболивающий эффекты исследуемых препаратов. Доказаны безопасность и клиническая эффективность применения препаратов для топической терапии Лоротокс® и Отипакс® в составе комплексного лечения у взрослых с ОСО на доперфоративной стадии.

Ключевые слова: острый средний отит, доперфоративная стадия, местная терапия, ушные капли, феназон, лидокаин.

Стр. 93-96. Современная концепция лечения острого риносинусита. Карпищенко С.А., Фаталиева А.Ф.

Резюме:

Под риносинуситом понимают воспаление слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух (ОНП), проявляющееся двумя или более симптомами: заложенностью носа либо выделениями из носа, головной болью, снижением обоняния. Острый риносинусит относится к числу наиболее распространенных заболеваний в практике терапевтов и оториноларингологов. Выбор тактики лечения и ведения острого риносинусита регламентируется различными согласительными документами в странах Европы (EPOS 2012), США (IDSA 2012, AAO-HNS 2016) и России. Пусковым механизмом развития острого воспаления ОНП являются инфекции верхних дыхательных путей, в частности вирусы. Вторичная бактериальная инфекция после перенесенной вирусной инфекции развивается у 0,5–2% взрослых. Основными целями при лечении острого риносинусита служат: сокращение длительности заболевания и скорейшее восстановление качества жизни пациента, предупреждение развития тяжелых бактериальных осложнений, восстановление функции соустий ОНП, эрадикация возбудителя. В выборе тактики лечения на различных стадиях течения острого риносинусита необходимо придерживаться этиопатогенетического принципа. Комбинированное применение препарата протеината серебра в стандартной терапии острого риносинусита способствует более быстрому купированию основных симптомов заболевания и облегчает состояние пациента.

Ключевые слова: острый риносинусит, протеинат серебра, комплексное лечение.



№8, 2019. Педиатрия

Стр. 10-13. Эффективность ингаляционного воздействия натуральных эфирных масел в комплексной профилактике гриппа и ОРВИ у детей. Сергеева И.В., Мешкова С.С.

Резюме:

Проблема заболеваемости детей дошкольного и младшего школьного возраста острыми респираторными инфекциями (ОРВИ) и гриппом стоит крайне остро. Одной из ведущих задач является профилактика, в структуре которой осуществляется поиск неинвазивных методов, в частности ингаляционных и аэрационных. Среди таких методов — применение композиции эфирных масел в сезон подъема заболеваемости гриппом и ОРВИ.

Цель исследования: оценить эффективность и переносимость композиции эфирных масел в комплексной профилактике гриппа и ОРВИ у детей дошкольного и младшего школьного возраста в условиях детских коллективов.

Материал и методы: в исследование включены 95 детей в возрасте от 3 до 9 лет. Исследование проводили параллельно в двух группах детского сада и двух первых классах средней общеобразовательной школы (соответственно основные группы и группы контроля). В период с октября 2018 г. по февраль 2019 г. дети основных групп получали пассивные ингаляции с композицией эфирных масел Масло «Дыши», дети из контрольных групп — не получали.

Результаты исследования: выявлено, что при использовании композиции натуральных эфирных масел частота случаев заболевания ОРВИ у детей была значимо ниже, также отмечено, что ОРВИ у таких детей протекали легче, а число осложнений в основных группах было в 1,7 раза меньше по сравнению с контрольными группами.

Заключение: положительные результаты, полученные в ходе исследования, и отсутствие каких-либо побочных явлений при применении средства Масло «Дыши» позволяют рекомендовать его для профилактики гриппа и ОРВИ в период эпидемического или сезонного повышения заболеваемости в организованных детских коллективах. Кроме того, пассивные ингаляции эфирными маслами не раздражают, не сушат слизистую оболочку носа, безопасны для детей, не вызывают привыкания, могут применяться длительно.

Ключевые слова: грипп, ОРВИ, профилактика, дети, эффективность, композиция эфирных масел, Масло «Дыши», ингаляционные средства.

Стр. 14-16. Ирригационно-элиминационная терапия и профилактика ОРИ у детей. Карпова Е.П., Бараташвили А.Д.

Резюме:

На сегодняшний день в практике детского оториноларинголога актуальной проблемой остаются профилактика и лечение воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей. В результате анатомических и физиологических особенностей у детей раннего возраста повышен риск развития осложнений острых респираторных инфекций (ОРИ). В связи с этим не теряют актуальности изучение этиологии и патогенеза, совершенствование методов диагностики и профилактики ОРИ. При возникновении воспалительных явлений в полости носа у детей раннего и старшего возраста требуется назначение препаратов, улучшающих носовое дыхание. Все чаще в схему комплексного лечения заболеваний ЛОР-органов включают ирригационно-элиминационную терапию. Промывание полости носа приводит к элиминации бактерий, аллергенов, веществ, действующих на слизистую оболочку, а также ее механическому очищению.

В статье представлены данные по применению ирригационных препаратов у детей с воспалительной патологией полости носа и околоносовых пазух с профилактической и лечебной целью. С этой целью в последние годы широко используют солевые растворы, например Аквалор® протект спрей, рекомендуемый для применения в педиатрической практике.

Ключевые слова: ирригационная терапия, симптоматическое лечение и профилактика ОРИ у детей.

Стр. 18-24. Результаты международного многоцентрового исследования релиз-активных антител к интерферону гамма в лечении гриппа и острых респираторных вирусных инфекций у детей. Заплатников А.Л., Блохин Б.М., Геппе Н.А., Кондюрина Е.Г., Сукало А.В., Войтович Т.Н.

Резюме:

Введение: разнообразие респираторных вирусов и незрелость иммунной системы у детей обусловливают поиск эффективного и безопасного противовирусного препарата широкого спектра действия для лечения острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) в детской популяции.

Цель исследования: изучить влияние релиз-активных антител к интерферону гамма (РА АТ к ИФНγ) на течение различных ОРВИ, в т. ч. гриппа.

Материал и методы: в рандомизированное контролируемое исследование было включено 569 амбулаторных пациентов от 3 до 12 лет с гриппом/ОРВИ в течение первых суток от начала заболевания. Верификация возбудителя в назофарингеальных образцах проводилась методом real-time RT-PCR (ПЦР в реальном времени). Пациенты были рандомизированы на 2 группы (1:1) и получали в составе комплексной терапии (жаропонижающие, отхаркивающие средства, муколитики, деконгестанты) Анаферон детский либо плацебо. Продолжительность лечения составила 5 дней, наблюдения — 14 дней. В качестве первичного критерия эффективности оценивали среднюю продолжительность заболевания. У пациентов с выявленными вирусами гриппа дополнительно оценивалась вирусная нагрузка на 3, 5 и 7-й дни наблюдения.

Результаты исследования: в ITT-анализ вошли данные 498 пациентов (n=258, группа Анаферон детский; n=240, группа плацебо). Были выявлены возбудители: вирус гриппа А — у 80 (16,1%), гриппа В — у 24 (4,8%), риновирус — у 74 (14,9%), респираторно-синцитиальный вирус — у 39 (7,8%), метапневмовирус — у 36 (7,2%), парагрипп — у 25 (5,0%), аденовирус — у 22 (4,4%); у 208 пациентов (41,8%) вирусы не обнаружены. Применение Анаферона детского способствовало сокращению длительности заболевания (4,6±1,4 сут) по сравнению с группой плацебо (4,9±1,3 сут), p=0,0242 и снижению вирусной нагрузки (концентрация вирусной РНК для вирусов гриппа А/В на 7-й день наблюдения составила 2,1±2,4 против 4,0±1,5, p=0,0011).

Заключение: доказано, что включение Анаферона детского в комплексную терапию ОРВИ у детей обеспечивает более быстрое выздоровление и более эффективную элиминацию вирусов гриппа А/В со слизистой носоглотки. Ограничением данного исследования является отсутствие информации о вакцинации от гриппа.

Ключевые слова: грипп, острые респираторные вирусные инфекции, дети, противовирусная терапия, интерферон гамма, рандомизированное плацебо-контролируемое исследование, Анаферон.

Стр. 25-29. Динамика кашлевого синдрома при острых респираторных инфекциях у детей. Подходы к терапии малопродуктивного неэффективного кашля. Сорока Н.Д.

Резюме:

Среди заболеваний органов дыхания в детском возрасте наиболее распространенными являются острые респираторные инфекции (ОРИ). Самым частым и устойчивым симптомом ОРИ у детей является кашель. Лечение кашля относится к патогенетическому варианту терапии. В педиатрии для лечения кашля используются препараты, созданные на основе растительного сырья, эффективность и безопасность которых доказаны в ходе клинических испытаний и на основе опыта длительного применения в медицине. Одним из таких препаратов является Эвкабал® — комбинированный препарат растительного происхождения, в состав которого входят экстракты подорожника и чабреца. Эвкабал® обладает мукоактивным, противокашлевым и противовоспалительным действием. При наличии у ребенка с ОРИ густой, вязкой, гнойной, труднооткашливаемой мокроты и опасности мукостаза особенно показаны препараты, действующим веществом которых является ацетилцистеин. В этой группе препаратов зарегистрирован новый препарат ЭСПА-НАЦ®. Лечение кашля — чрезвычайно важный компонент терапии любого заболевания, но оно ни в коей мере не должно подменять адекватную этиотропную терапию заболевания, симптомом которого кашель является. Лечение кашля должно носить персонализированный характер с учетом особенностей основного заболевания, периода его течения, преморбидного состояния пациента.

Ключевые слова: кашель, острые респираторные инфекции, ОРИ, Эвкабал, Эспа-нац, экстракт, подорожник, чабрец, ацетил­цистеин, муколитик.



Стр. 3-6. Непрерывное профессиональное развитие врачей: факторы мотивации и экономические аспекты. Мошетова Л.К., Сычев Д.А., Заплатников А.Л., Захарова И.Н., Колосницына М.Г., Власова М.В.

Резюме:

Появление новых медицинских технологий и обучение специалистов для работы с ними требуют постоянного роста государственных затрат на здравоохранение. Стремительное развитие биологических наук, все новые и новые медицинские открытия, позволяющие разрабатывать эффективные способы профилактики и лечения различных заболеваний, а также высокоточные методы диагностики определяют необходимость быстрейшего реформирования существующей системы непрерывного образования врачей. Специфика последипломного образования в системе здравоохранения требует взвешенного подхода к его организации и совершенствованию.

Развитие кадрового потенциала входит в список необходимых мер по развитию российского здравоохранения в целом. Необходимо наладить процесс постоянного обновления знаний медицинских работников, внедрить адекватную систему профессионального последипломного медицинского образования. Какой именно должна быть эта система и как должен осуществляться переход к ней — важный экономический аспект данного процесса. Повышение квалификации врачей в стране приведет к улучшению качества оказываемых медицинских услуг и увеличит доверие населения к действующей системе здравоохранения. Эффективность здравоохранения напрямую влияет на динамику развития человеческого капитала, и именно поэтому охрана здоровья является важным фактором роста экономики.

Ключевые слова: непрерывное профессиональное образование врачей, затраты на здравоохранение, кадровый потенциал, качество медицинских услуг, повышение здоровья населения.



Стр. 30-32. Лечение бактериальных осложнений респираторных вирусных инфекций у детей: современные возможности педиатра. Крутихина С.Б., Яблокова Е.А.

Резюме:

Острые респираторные инфекции у детей могут осложняться различными бактериальными инфекциями. При этом раннее назначение системных антибиотиков не предупреждает развитие бактериальных осложнений ОРИ. Инфекционное воспаление в респираторном тракте приводит к мукостазу, которому также способствуют анатомические особенности дыхательной системы в детском возрасте. Острый бактериальный риносинусит составляет от 9 до 20% всей ЛОР-патологии в детском возрасте. Для диагностики острого риносинусита необходимо учитывать и особенности развития пазух у детей. Наиболее частыми возбудителями болезней верхних дыхательных путей и ЛОР-органов являются Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus. Косвенными симптомами бактериальной инфекции можно считать длительную (более 5 дней) лихорадку, выраженную интоксикацию, наличие гнойного экссудата. При развитии бактериальных осложнений ОРИ целесообразна местная антибактериальная терапия. Среди ингаляционных форм антибиотиков можно выделить препарат тиамфеникола глицинат ацетилцистеинат. Препарат может применяться не только ингаляционно, но и в виде аппликаций, растворов для промывания полостей и внутримышечного введения. Тиамфеникола глицинат ацетилцистеинат хорошо переносится детьми, т. к. оказывает минимальное системное действие.

Ключевые слова: острые респираторные инфекции у детей, осложнения, острый бактериальный риносинусит, местная антибактериальная терапия, тиамфеникола глицинат ацетилцистеинат.

Стр. 33-36. Фенотипическая классификация ринитов и основные принципы терапии. Карпова E.П., Бараташвили А.Д.

Резюме:

В статье рассматривается современная классификация ринитов по фенотипам, патогенезу и терапии. Важной патологией на сегодняшний день является аллергический ринит (АР) у детей. По официальным данным на 2005 г., распространенность АР в России составила 441,3 на 100 тыс. детского населения. При этом нет сомнений, что реальная распространенность этой патологии в детской популяции намного выше. Если тенденция ежегодного роста АР в Eвропе сохранится, то на 1 ребенка, не страдающего АР, будет приходиться 2 ребенка с АР. Пристальное внимание необходимо уделять нарушению когнитивных способностей детей на фоне назальной обструкции при обострении АР. Врачам надо помнить, что осложнениями АР часто являются различные заболевания ЛОР-органов, более чем в 75% случаев рано или поздно развивается хронический риносинусит.

Для контроля симптомов АР применяется группа препаратов: системные или топические Н1-блокаторы, глюкокортикостероиды, интраназальные кромоны, антагонисты лейкотриеновых рецепторов. В данной статье рассмотрены возможности применения топических антигистаминных препаратов на примере азеластина (Аллергодил®), а также клинические исследования эффективности препарата в лечении АР у детей.

Ключевые слова: фенотипы ринитов, аллергический ринит, постназальный синдром, принципы лечения, азеластин.



Стр. 38-42. Эффективность топической терапии в лечении острого среднего отита у детей и профилактике тяжелых осложнений. Кривопалов А.А., Рязанцев С.В., Шамкина П.А.

Резюме:

На сегодняшний день рост заболеваемости воспалительной патологией ЛОР-органов, в т. ч. частоты острого среднего отита (ОСО) в детской оториноларингологической практике, остается нерешенной проблемой, в связи с чем разрабатываются новые подходы к диагностике и лечению этого заболевания.

Цель исследования: оценить сравнительную эффективность, переносимость и безопасность применения лекарственных препаратов, содержащих феназон и лидокаин, в местной терапии ОСО у детей.

Материал и методы: в исследование были включены 30 детей с ОСО на доперфоративной стадии, разделенных на 2 группы. Группа 1
получала стандартную терапию ОСО и препарат отечественного производства, содержащий лидокаин и феназон (Лоротокс®), капли ушные для местного применения. Группа 2 получала стандартную терапию ОСО и препарат сравнения импортного производства (Отипакс®), содержащий лидокаин и феназон, капли ушные для местного применения.

Результаты исследования: сравнение клинических и лабораторных показателей 2 групп продемонстрировало сходную положительную динамику в отношении жалоб и клинического статуса пациентов при повторных осмотрах. Статистически значимых различий исследуемых показателей в 1-й и 2-й группах не выявлено, что свидетельствует о сходной эффективности сравниваемых препаратов, содержащих лидокаин и феназон.

Выводы: исследование показало сходные противовоспалительный и анальгезирующий эффекты, хорошую переносимость и без­опасность исследуемых лекарственных препаратов, содержащих феназон и лидокаин, в местной терапии ОСО у детей. Статистически значимых различий в эффективности этих препаратов не выявлено, что позволяет рекомендовать Лоротокс® для топической терапии в составе комплексного лечения детей с ОСО на доперфоративной стадии.

Ключевые слова: острый средний отит, местная терапия, ушные капли, феназон, лидокаин, Лоротокс.

Стр. 44-48. Лечение инфекций верхних дыхательных путей, сопровождающихся развитием острого тонзиллофарингита у детей. Холодова И.Н.

Резюме:

Инфекции верхних дыхательных путей, или простудные заболевания, относятся к наиболее частым болезням в детском возрасте. В связи с этим их правильная дифференциальная диагностика и эффективное лечение представляют собой актуальную задачу медицинского сообщества, решение которой позволит предотвратить развитие тяжелых осложнений. В данной статье обсуждается проблема острого тонзиллофарингита (ОТФ) как осложненного течения инфекции верхних дыхательных путей. ОТФ — полиэтиологическое заболевание, поэтому данный термин без уточнения этиологии не может выступать как клинический диагноз. В работе приведена классификация, описаны симптоматика, критерии дифференциальной диагностики, общие принципы лечения данной патологии и его особенности в зависимости от типа возбудителя. Подчеркивается необходимость ранней постановки диагноза, профилактики формирования хронического процесса, длительное течение которого может привести к поражению других органов (например, почек, сердца). С целью назначения антибактериальной терапии рекомендуется проведение дифференциальной диагностики между стрептококковым и нестрептококковым тонзиллофарингитом. Кроме этого, обсуждаются вопросы современной терапии инфекции верхних дыхательных путей и тонзиллофарингита с использованием топических антисептиков, которые существенно снижают боль в горле и помогают решить проблему санации очага инфекции.

Ключевые слова: дети, инфекция верхних дыхательных путей, острый тонзиллофарингит, стрептококковый тонзиллофарингит, антибактериальная терапия, симптоматическая терапия, топические антисептики, Фарингосепт.



Стр. 48-51. Пероксисомные болезни: трудности диагностики у ребенка в раннем периоде заболевания. Шишкина Е.В., Бархатов М.В., Денисова Г.В., Носырев А.В., Базилевская Т.Н., Новикова И.В., Маисеенко Д.А.

Резюме:

Пероксисомные болезни относятся к классу наследственных метаболических заболеваний, вариабельны по клиническому течению и проявлениям, очень часто приводят к летальному исходу. Манифестируют в возрасте от 2 до 10 лет, при этом смерть может наступить в первые 2 года от начала болезни. Не исключено, что при удачном лечении (операция по пересадке костного мозга) может наблюдаться продление жизни пациентов до нескольких десятилетий. Современная классификация выделяет 3 класса пероксисомных болезней, среди которых отличается злокачественным течением сцепленная с Х-хромосомой адренолейкодистрофия у детей. Это редкое наследственное заболевание имеет Х-сцепленный рецессивный тип наследования и характеризуется прогрессирующим течением с сочетанным поражением центральной, периферической нервной системы и надпочечников. При заболеваниях с Х-сцепленным рецессивным наследованием подавляющее большинство больных — мальчики, т. к. у них есть только одна Х-хромосома. Наиболее типичная ситуация — заболевание детей, рожденных от здорового мужчины и женщины-носительницы гена. При этом вероятность заболевания для сыновей — 50% и вероятность носительства болезни у дочерей — также 50%. В этой статье мы описываем клиническое наблюдение за развитием и течением Х-сцепленной адренолейкодистрофии у трехлетнего мальчика. Диагностика затруднялась нетипичной манифестацией болезни. Только обнаружение типичных маркеров: повышенной концентрации очень длинноцепочечных жирных кислот и мутации в гене АBCD1 позволило нам установить правильный диагноз.

Ключевые слова: пероксисомные болезни, Х-сцепленная адренолейкодистрофия, ген ABCD1, очень длинноцепочечные жирные кислоты.

Стр. 52-55. Особенности течения вторичной легочной гипертензии у ребенка с экстремально низкой массой тела при рождении. Черкасов Н.С., Трунцова Е.С., Аверина И.А.

Резюме:

Легочная артериальная гипертензия (ЛАГ) — гетерогенное, часто многофакторное состояние, которое может быть как самостоятельной, изолированной патологией, так и осложнением большого спектра заболеваний, включая врожденные пороки сердца, обструктивную легочную патологию и др. У детей первых месяцев жизни, особенно рожденных с экстремально низкой массой тела, ведущее место занимает вторичная легочная гипертензия, которую часто недооценивают. Несмотря на оптимизацию сроков ИВЛ, рациональное использование сурфактанта, сохраняется высокий риск летальности, обусловленный среди прочего прогрессирующей легочной гипертензией. Более 30% случаев ЛАГ связано с патологией органов дыхания, прежде всего с бронхолегочной дисплазией. Одной из основных причин ЛАГ является артериальная гипоксемия вследствие гиповентиляции. Давление в легочной артерии зависит от изменений легочного кровотока из-за повреждения эндотелия легочных сосудов, что приводит к нарушению синтеза провоспалительных веществ и способствует вазоконстрикции, увеличению легочного сосудистого сопротивления. Целью работы является акцентирование внимания на этой проблеме педиатров, детских кардиологов и пульмонологов, т. к. диагностика ЛАГ в начальной стадии зависит от знаний специалистов об этой патологии, не имеющей ранних специфических проявлений. В статье приводится клинический случай тяжелой легочной гипертензии на фоне сочетания врожденного порока сердца и бронхолегочной дисплазии у ребенка с экстремально низкой массой при рождении. Своевременная диагностика ЛАГ и комплексный характер лечения привели к улучшению состояния здоровья ребенка и стабилизации ЛАГ с тенденцией к значительному снижению показателей.

Ключевые слова: дети, легочная артериальная гипертензия, бронхолегочная дисплазия, врожденный порок сердца, экстремально низкая масса тела.

Стр. 7-9. Часто болеющие дети. Современный взгляд педиатра. Морозов С.Л.

Резюме:

Актуальной задачей педиатрической практики остается ведение часто болеющих детей (ЧБД). С наступлением осенне-зимнего периода и началом обучения у школьников нарастают перегрузки, утомление, увеличивается количество контактов в коллективах, и дети начинают чаще болеть острыми респираторными инфекциями (ОРИ). К группе ЧБД относят пациентов с повторными эпизодами ОРИ более 8 раз в год с частыми рецидивами хронических заболеваний ЛОР-органов и бронхолегочной системы. В структуре заболеваемости ЧБД около 83% занимает патология респираторного тракта. Нормализация вегетативной регуляции организма, стабилизация клеточного энергообмена способствуют возрастанию физической активности детей и повышению показателей иммунитета. При этом важно учитывать индивидуальные особенности детского организма, в т. ч. наличие различных функциональных изменений, что необходимо для составления комплексной программы лечения и реабилитации, включающей средства метаболической коррекции.

В статье рассмотрена возрастная структура заболеваемости, описаны возможные причины, патогенетические механизмы заболеваний и особенности течения. Также представлен краткий обзор исследований, демонстрирующих эффективность энерготропной терапии у ЧБД, в частности лечения левокарнитином (Элькар®).

Ключевые слова: дети, ОРИ, ЧБД, тонзиллит, левокарнитин, энерготропная терапия.



№9(I), 2019. Болезни дыхательных путей

Стр. 14-17. Возможности лабораторных методов исследования в дифференциальной диагностике заболеваний дыхательных путей. Игнатова Г.Л., Антонов В.Н.

Резюме:

Заболевания органов дыхания на протяжении ряда лет являются наиболее актуальной проблемой современного здравоохранения. Во всем мире наблюдается рост острых и хронических респираторных заболеваний (ХРЗ). Особую значимость приобретает рост заболеваемости хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) и бронхиальной астмой (БА). Немаловажное значение при диагностике ХРЗ имеют лабораторные методы исследования. Особый вес они приобретают при дифференциальной диагностике патологий, т. к. большинство пульмонологических заболеваний имеют схожие респираторные проявления. В статье представлены основные лабораторные методы исследования, применяемые при диагностике и дифференциальной диагностике ХРЗ. Приводятся показатели референсных значений при различных бронхолегочных заболеваниях. Уделяется внимание интерпретации и обоснованию исследования общего анализа крови, острофазовых белков, изменения уровня IgE, эозинофильного катионного белка. Обосновывается включение в план обследования натрийуретического пептида (NT-proBNP) при дифференциальной диагностике одышки, сочетанной с хронической сердечной недостаточностью. Основные положения лабораторной диагностики приведены в соответствии с современными отечественными и международными клиническими рекомендациями по ведению пациентов с ХОБЛ, БА, внебольничной пневмонией.

Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь легких, ХОБЛ, бронхиальная астма, лабораторная диагностика, хронические респираторные заболевания.

Стр. 18-23. Острые респираторные вирусные инфекции и грипп: этиология, диагностика и алгоритм лечения. Ларина В.Н., Захарова М.И., Беневская В.Ф., Головко М.Г., Соловьев С.С.

Резюме:

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) являются этиологически разнородной группой инфекционных болезней дыхательных путей. Ежегодно, по данным ВОЗ, каждый взрослый человек в среднем заболевает ОРВИ от 2 до 4 раз в год. Суммарный экономический ущерб от данной нозологической группы непрарывно увеличивается. ОРВИ являются этиологически разнородной группой инфекционных болезней дыхательных путей, но имеют сходные механизмы развития, эпидемиологические и клинические характеристики.

В статье в реферативной форме рассматриваются ключевые вопросы этиологии, клинической картины, осложнений, диагностики и лечения ОРВИ и гриппа. Наиболее распространены риновирусы, коронавирусы, вирусы гриппа и парагриппа, парвовирусы. В статье представлены основные принципы диагностики и алгоритм лечения ОРВИ и гриппа. В повседневной клинической практике акцент в лечении ОРВИ делается на применении симптоматических лекарственных средств, направленных на ликвидацию основных проявлений заболевания. Комбинированные симптоматические препараты позволяют существенно улучшить качество жизни пациента.

Ключевые слова: острые респираторные вирусные инфекции, ОРВИ, вирус, грипп, противовирусные препараты, лихорадка, симптоматическая терапия, комбинированная терапия, парацетамол, ТераФлю.

Стр. 25-28. Лекарственные препараты для лечения кашля и заболеваний, сопровождающихся выделением мокроты. Прохорович Е.А., Силина Е.Г.

Резюме:

Кашель - одна из самых частых причин обращения к врачу. У большинства пациентов кашель выполняет защитную функцию, его задача - очистить дыхательные пути от мокроты. Кашель встречается при многих заболеваниях, но у 10-38% больных причину кашля так и не удается установить. Кашель С это симптом, который приобретает самостоятельное значение, снижает качество жизни пациентов, ухудшает прогноз хронических заболеваний, может сопровождаться развитием серьезных осложнений. Выбор лекарственного препарата для лечения кашля - трудная задача для клинициста. Наиболее успешна этиологическая терапия, однако даже при высоком уровне диагностики около трети пациентов, страдающих хроническим кашлем, лечатся симптоматически. В обзоре представлены данные о наиболее используемых лекарственных препаратах и критериях выбора варианта фармакотерапии. Приводятся показания для применения лекарственных препаратов как популярных, таких как ацетилцистеин, уже успевший хорошо себя зарекомендовать и обладающий наиболее благоприятным профилем эффективности/безопасности, так и новых безрецептурных форм комбинированных растительных препаратов.

Ключевые слова: кашель, причины, муколитики, ацетилцистеин, комбинированные препараты растительного происхождения, Эвкабал, Эспа-Нац.

Стр. 29-33. Антибактериальная терапия респираторных инфекций сегодня: остались ли надежды?. Визель А.А., Визель И.Ю.

Резюме:

В настоящее время мировая общественность озабочена повсеместным ростом резистентности клинически значимой патогенной микрофлоры и отсутствием революционных открытий в сфере создания новых групп антибактериальных средств. Рост антибиотикорезистентности происходит на фоне дефицита новых системных антибактериальных препаратов. В последние десятилетия разработка антибиотиков существенно замедлилась, многие фармацевтические компании прекратили работу в этой области по причине сложности проведения клинических исследований и ограниченной экономической привлекательности разработки новых антибиотиков.

Несмотря на то, что и в мире, и в России наблюдается рост устойчивости респираторных патогенов к антибиотикам многих фармакологических групп, амоксициллин/клавуланат по-прежнему сохраняет высокую антибактериальную активность в отношении всех основных возбудителей респираторных инфекций. Амоксициллин/клавуланат рекомендован для лечения инфекций нижних дыхательных путей у взрослых и детей, включен в национальные клинические рекомендации по лечению внебольничной пневмонии и хронической обструктивной болезни легких: для приема внутрь на амбулаторном этапе лечения, для парентерального введения в условиях стационара. Одним из факторов успешного применения амоксициллина/клавуланата является наличие различных лекарственных форм для энтерального и парентерального введения, в т. ч. растворимых форм, которые улучшают фармакокинетику и повышают безопасность препарата.

Ключевые слова: респираторные инфекции, лечение, эффективность, безопасность, амоксициллин/клавуланат,
Амоксиклав.

Стр. 3-3. Слово редактора. Лещенко И.В.

Стр. 34-37. Табакокурение и внебольничная пневмония. Титова О.Н., Суховская О.А., Куликов В.Д.

Резюме:

Воздействие табачного дыма приводит к изменениям в эпителии слизистой бронхов, возникновению воспалительной реакции, снижению защитных функций врожденного и адаптивного иммунного ответа. Во многих работах показано, что курение табака повышает восприимчивость к бактериальной инфекции. Риски развития пневмонии и ее исход чаще всего ухудшаются у курящих пациентов. В частности, риск развития внебольничной пневмонии у выкуривающих 20 и более сигарет в день в 3,3 раза выше, чем у некурящих. Кроме того, употребление табака может способствовать развитию заболеваний, которые также являются факторами риска внебольничной пневмонии и смертельного исхода этого заболевания, такими как хроническая обструктивная болезнь легких, вирусные инфекции, сердечно-сосудистые заболевания, пародонтоз и др. Курящим пациентам следует рекомендовать отказаться от табакокурения и в случае необходимости назначать соответствующее лечение. Наиболее эффективным методом лечения никотиновой зависимости является сочетание когнитивно-поведенческой и лекарственной терапии. Исследование лечения никотиновой зависимости у больных пневмонией показало, что применение варениклина и телефонного консультирования позволило повысить шансы остаться некурящими в 7,29 раза и улучшило качество жизни, связанное со здоровьем (согласно вопроснику SF-36). Необходимо начинать лечение никотиновой зависимости и оказывать помощь в отказе от потребления табака при первом же обращении за медицинской помощью.

Ключевые слова: табакокурение, никотиновая зависимость, внебольничная пневмония, факторы риска, C.

Стр. 38-42. Статистический анализ изображений макро- и микропрепаратов ткани легких и кишечника у больных ВИЧ-инфекцией на стадии вторичных заболеваний. Арутюнова Д.Д., Герасимов А.Н., Умбетова К.Т., Бурдова Е.Ю., Тишкевич О.А., Дарвина О.В., Волчкова Е.В.

Резюме:

По данным патоморфологов, в секционном материале больных с сочетанной инфекцией ВИЧ и туберкулезом, как правило, присутствуют характерные деструктивные изменения, однако на настоящий момент в подобных работах изменения в органах и тканях представлены в основном на описательном уровне и носят субъективный характер (наличие или отсутствие того или иного морфологического признака).

Цель исследования: оценка величины различий ряда макро- и микропрепаратов для определения возможности применения формальных характеристик цветности изображения в диагностике степени поражения тканей легких и кишечника у пациентов с ВИЧ-инфекцией на стадии вторичных заболеваний.

Материал и методы: проанализированы истории болезни 13 больных с летальным исходом с диагнозом "ВИЧ-инфекция" на стадии вторичных заболеваний (классификация В.И. Покровского и соавт., 2006) с преимущественным поражением органов дыхания, находившихся на стационарном лечении в ГБУЗ ИКБ № 2 ДЗМ в 2013Р2016 гг. Для анализа были взяты изображения макро- и микропрепаратов секционного материала тканей легких и кишечника (8 макро- и 22 микропрепарата) больных ВИЧ-инфекцией на стадии вторичных заболеваний. Статистический анализ данных проводился программой Gradient, рассчитывающей распределение по цвету точек изображения и скорость изменения цвета точек при изменении их положения (автор программы - д.ф.-м.н. А.Н. Герасимов).

Результаты исследования: при сравнении функции плотности распределений по яркости цвета для пар фрагментов одного изображения с парами фрагментов других изображений выявлено значительно больше различий при сравнении фрагментов в рамках одного изображения. Сравнение фрагментов изображений микропрепаратов ткани легких пациентов с бактериальной пневмонией выявило меньше различий, чем сравнение изображений препаратов пациентов с бактериальной пневмонией и другими вариантами поражений легких, а также сравнение других вариантов небактериальной этиологии друг с другом.

Заключение: полученные нами данные позволяют разработать автоматизированную методику, которая на предварительном этапе поможет распознать характерные изменения для каждой нозологии.

Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, туберкулез, бактериальная пневмония, легкие, кишечник, компьютерная томография, изображение, градиент.

Стр. 4-8. Алгоритм отмены ингаляционных кортикостероидов у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких. Региональное совещание экспертов. Лещенко И.В., Антонов В.Н., Близнякова Е.В., Блинова Е.В., Демко И.В., Игнатова Г.Л., Криночкина И.Р., Косолапова В.И., Куделя Л.М., Ливерко Е.В., Масалкина О.В., Медведский Е.А., Трифанова Н.М., Трофименко И.Н., Хасанова Р.Б., Черняк Б.А., Эсаулова Н.А.

Резюме: Алгоритм лечения хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) подразумевает, что все пациенты с ХОБЛ должны получать длительнодействующие антихолинергические бронходилататоры (ДДАХ), длительнодействующие В2-агонисты (ДДБА) либо сочета-ния этих препаратов в качестве базисной терапии. Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) показаны ограниченной группе пациентов с ХОБЛ и имеют ряд противопоказаний. Определены четкие показания к применению ИГКС в качестве двойной терапии в сочетании с ДДБА либо тройной терапии дополнительно в сочетании с ДДАХ. ИГКС в сочетании с ДДБД назначаются больным с ХОБЛ в случаях повторяющихся в течение года неинфекционных обострений на фоне лечения ДДБД при анамнестических указаниях или наличии бронхиальной астмы и/или количестве эозинофилов крови вне обострения >300 кл./мкл. Разработан алгоритм отмены ИГКС у пациентов с ХОБЛ в связи с развитием осложнений в результате длительной терапии ИГКС и наличием доказательств пре-имущества или равнозначного эффекта ДДБД в сравнении с ИГКС-терапией.

Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь легких, длительнодействующие бронходилататоры, ингаляционные глюкокорти-костероиды, алгоритм отмены.

Стр. 43-46. Случай лямблиоза, первоначально принимаемого за пневмонию и онкологический процесс. Масленникова Н.В., Кириллова Е.С., Кубряк О.В.

Резюме:

В описываемом клиническом случае лямблиозного поражения печени отражаются возможные ошибки и критичность при постановке диагноза, связанные с этим риски, взаимодействие смежных специалистов. Диагностика и лечение сложного состояния пожилой пациентки, связываемого изначально (предположительно) с пневмонией, затем с наличием метастазов и злокачественным новообразованием, представляет пример удачного взаимодействия специалистов регионального и столичного медицинских учреждений. Рассматриваются отличия картины на МРТ от метастатических поражений печени и гепатоцеллюлярного рака, меры установления верного диагноза, повышение критичности лечащего врача при постановке диагноза, привлечение смежных специалистов, актуальность системы дистанционных консультаций ("клиническая телемедицина"). Приводимые в динамике МРТ-изображения интересны в плане расширения представлений о лямблиозных очагах в печени, они иллюстрируют эффективность проведенного лечения. Обсуждаются проблемы клинических рекомендаций и участия специалистов в системе дистанционных консультаций.

Ключевые слова: абсцесс печени, метастаз, лямблии, лямблиозное поражение печени, пневмония, МРТ.

Стр. 9-12. ОФВ1/ФЖЕЛ <70% — это стопроцентный маркер ХОБЛ?. Овчаренко С.И., Айсанов З.Р., Игнатова Г.Л., Лещенко И.В., Мишланов В.Ю.

Резюме:

В статье представлена дискуссия, развернувшаяся вокруг постбронходилатационного показателя ОФВ1/ФЖЕЛ <0,7 как обязательного критерия для постановки диагноза хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) у пациентов старше 40 лет и подвергшихся действию аэрополлютантов. Показана условность этого показателя: нижняя возрастная норма у лиц моложе 50Р55 лет бывает выше 0,7, а в старших возрастных группах (старше 65 лет) С ниже 0,7, что может служить причиной как гипердиагностики, так и гиподиагностики заболевания. Наряду с этим встал вопрос о качестве выполнения спирометрического маневра, определения фиксированной бронхиальной обструкции. Это имеет решающее значение для диагностики ХОБЛ.

Представлены результаты проспективного неинтервенционного исследования, основанного на составлении и оценке регистра больных с хроническими бронхообструктивными заболеваниями в Пермском крае. Выделена группа больных с типичными проявлениями ХОБЛ, но не имеющими достоверной функциональной характеристики (ОФВ1/ФЖЕЛ <0,7). Представлена дискуссия о возможности выделения отдельной формы заболевания, отличительными особенностями которой является снижение ОФВ1, без снижения отношения ОФВ1/ФЖЕЛ.

Приведены особенности клинического течения болезни у такой категории больных. Они, как правило, отличаются большой частотой сердечно-сосудистых заболеваний, имеют минимальные проявления эмфиземы и выраженные проявления диффузного перибронхиального фиброза (преимущественно в верхних и средних отделах легких); для них характерны признаки бронхиального и системного воспаления. Рекомендовано осуществлять лечение таких больных так же, как больных ХОБЛ, используя те же лекарственные препараты.

Показана необходимость длительного динамического наблюдения за этой категорией больных и продолжения научных исследований для ответа на вопрос: каково естественное развитие заболевания у таких больных и будет ли оно прогрессировать в сторону ХОБЛ?

Вместе с тем на сегодняшний день нет более доступного и практически более значимого маркера для диагностики ХОБЛ в реальной клинической практике, чем постбронходилатационное отношение ОФВ1/ФЖЕЛ <0,7. В будущем, возможно, появятся новые, более чувствительные и надежные критерии диагностики ХОБЛ, особенно на ранних стадиях ее развития.

Ключевые слова: пульмонология, хроническая обструктивная болезнь легких, ХОБЛ, хронические бронхообструктивные заболевания легких, ОФВ1, ФЖЕЛ, факторы риска, регистр больных.



№6, 2019. Кардиология

Стр. 11-16. Место эзетимиба в оптимальной гиполипидемической терапии: согласованные позиции и дискуссионные вопросы. Гуревич В.С.

Резюме:

Заболеваемость и смертность от клинических осложнений атеросклероза остается высокой. Актуален поиск новых подходов к фармакологической коррекции атерогенных дислипидемий. Гиполипидемическая терапия в настоящее время основана на использовании ряда препаратов с разным механизмом действия и сравнимыми характеристиками эффективности и безопасности. Статья посвящена оценке эффективности и безопасности ингибитора кишечной абсорбции холестерина — эзетимиба, который в настоящее время широко используется в комбинированной гиполипидемической терапии. Проведен анализ результатов клинических исследований, посвященных использованию эзетимиба в комбинации со статинами у пациентов с различными категориями сердечно-сосудистого риска. Обсуждаются преимущества применения эзетимиба с минимальными и средними дозами статинов для достижения целевых уровней липидных показателей и снижения риска побочных эффектов препаратов первого ряда, а также эффективность эзетимиба у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и сопутствующим сахарным диабетом 2 типа и хронической болезнью почек. Приводятся сведения о месте эзетимиба в современных российских и зарубежных рекомендациях по коррекции нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения клинических осложнений атеросклероза.

Ключевые слова: эзетимиб, комбинированная гиполипидемическая терапия, целевые уровни липидов, категории сердечно-сосудистого риска.



Стр. 17-22. Динамика и корреляция уровней матриксных металлопротеиназ сыворотки крови и показателей гликемического статуса у больных с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST и сахарным диабетом 2 типа. Печерина Т.Б., Кашталап В.В., Груздева О.В., Герман А.И., Велиева Р.М., Петрова Т.С., Барбараш О.Л.

Резюме:

Цель исследования: оценить связь концентрации матриксных металлопротеиназ (ММП) (-1, -3, -9) в сыворотке крови с показателями гликемического статуса больных инфарктом миокарда (ИМ) с подъемом сегмента ST в зависимости от наличия сахарного диабета 2 типа (СД 2).

Материал и методы: в рамках проспективного когортного исследования последовательно исследованы уровни ММП и показателей гликемического статуса у 175 пациентов с диагнозом «ИМ с подъемом сегмента ST (ИМпST)» и 87 здоровых добровольцев, составивших группу контроля. Всем пациентам при поступлении проведены коронароангиография и стентирование инфарктозависимой артерии. Оценку концентрации ММП-1, -3, -9 проводили на 1-е и 12-е сут от начала ИМ.

Результаты исследования: при оценке госпитальной динамики концентрации ММП было установлено, что значения всех изучаемых ММП на 12-е сут ИМ оказались в 1,1–1,6 раза (р<0,05) выше по сравнению с показателями 1-х сут заболевания. В группе больных ИМпST с СД 2 концентрация ММП-1 в 1-е сут заболевания оказалась в 1,53 раза (р=0,02), на 12-е сут — в 2,35 раза (р=0,001) выше соответствующих показателей у больных ИМпST без СД 2. Концентрация ММП-9 в 1-е сут у пациентов с ИМпST в сочетании с СД 2 в 1,3 раза превышала соответствующие показатели у больных без СД 2 (р=0,0001). Выявлена достоверная прямая связь между уровнями гликированного гемоглобина (HbA1) и ММП-3 на 1-е (r=0,29, р=0,03) и 12-е сут (r=0,38, р=0,007).

Выводы: у пациентов с ИМпST в сочетании с СД 2 регистрируются достоверно более высокие концентрации ММП-3 и -9 по сравнению с таковыми у пациентов без нарушений углеводного обмена. Определена динамика и корреляция уровней ММП-1, -3, -9, и глюкозы крови, HbA1с.

Ключевые слова: инфаркт миокарда, сахарный диабет, матриксные металлопротеиназы.



Стр. 24-30. Сравнительный анализ эффективности и безопасности никорандила при лечении пациентов со стабильной стенокардией в сравнении с терапией β-адреноблокаторами, нитратами пролонгированного действия и блокаторами медленных кальциевых каналов (реферат).

Резюме:

Цель исследования: выполнить метаанализ данных непродолжительных исследований эффективности никорандила в сравнении с другими антиангинальными препаратами при стабильной стенокардии. 

Материал и методы: отобрано 20 публикаций (сравнение с β-адреноблокаторами (БАБ), n=6; сравнение с нитратами пролонгированного действия (НПД), n=6; сравнение с блокаторами медленных кальциевых каналов (БМКК), n=8), содержащих данные проспективных контролируемых исследований, из баз данных MEDLINE, Кохрейновской библиотеки (the Cochrane Library) и Japana Centra Revuo Medicina. Длительность исследований в среднем составляла 5 нед. При анализе рассчитывали отношение шансов для дискретных данных и взвешенную разность средних для непрерывных данных. 

Результаты исследования: по сравнению со стандартными антиангинальными препаратами никорандил не показал достоверных отличий в снижении количества приступов стенокардии в неделю (по сравнению с БАБ -1,50 [95% доверительный интервал (ДИ): -4,09, 1,09]; по сравнению с НПД 0,22 [95% ДИ: -1,22, 1,65]; по сравнению с БМКК -0,23 [95% ДИ: -1,37, 0,90]). Не выявлено значимых различий по срокам наступления ишемии (общая продолжительность пробы с дозированной физической нагрузкой, время до наступления депрессии сегмента ST=1 мм, время до начала болевых ощущений). Несмотря на то, что общее количество нежелательных явлений было сходным при применении разных групп антиангинальных препаратов, антагонисты кальция значимо снижали частоту сердечных сокращений и кровяное давление, а никорандил не изменял эти показатели. 

Заключение: результаты данного исследования указывают на то, что непродолжительная терапия никорандилом так же эффективна, как и стандартная антиангинальная терапия; никорандил может применяться как препарат первой линии у пациентов со стабильной стенокардией.

Ключевые слова: никорандил, стабильная стенокардия, метаанализ, β-адреноблокатор, блокатор медленных кальциевых каналов, нитрат пролонгированного действия.

Стр. 31-34. Состояние органов-мишеней у больных хронической сердечной недостаточностью и персистирующей формой фибрилляции предсердий в зависимости от частоты сердечных сокращений во время пароксизма. Козиолова Н.А., Миронова С.В., Полянская Е.А.

Резюме:

Цель исследования: показать взаимосвязь степени тяжести хронической сердечной недостаточности (ХСН), выраженности структурно-функциональной перестройки органов-мишеней (сердца, почек) с уровнем частоты сердечных сокращений (ЧСС) во время приступа фибрилляции предсердий (ФП).

Материал и методы: 60 пациентов в возрасте от 35 до 87 лет с персистирующей формой ФП и ХСН ишемической этиологии были разделены на 3 группы в зависимости от ЧСС во время пароксизма: <80, 80–110, >110 уд./мин. Всем пациентам проводили электрокардиографию и трансторакальную эхокардиографию с оценкой систолической функции по фракции выброса левого желудочка по методу Simpson; диастолическую дисфункцию (ДД) оценивали по скоростным характеристикам трансмитрального кровотока и движению фиброзного кольца митрального клапана (методом тканевой визуализации). Для оценки миокардиального стресса определяли в сыворотке крови содержание N-терминального фрагмента мозгового натрийуретического гормона (NT-proBNP). Для оценки риска фиброза и раннего поражения миокарда определяли в крови содержание стимулирующего фактора роста, экспрессируемого геном 2 (sST2), и концентрацию тканевого ингибитора матриксных металлопротеиназ 1 типа. Фильтрационную функцию почек оценивали по уровню креатинина и цистатина С, для выявления ранних канальцевых повреждений почки определяли содержание липокалина, ассоциированного с желатиназой нейтрофилов (NGAL) в крови.

Результаты исследования: корреляционный анализ выявил прямые средней силы взаимосвязи между ЧСС во время пароксизма и уровнем NT-proBNP (r=0,65, p<0,05), ЧСС во время пароксизма и уровнем NGAL (r=0,58, p<0,05), прямую умеренной силы взаимо­связь между ЧСС во время пароксизма и показателями диастолической дисфункции: (E/A) (r=0,38, p<0,05) и septal e (r=0,33, p<0,05).

Заключение: у больных с персистирующей формой ФП по мере увеличения ЧСС в пароксизме развивается более тяжелая ХСН, оцененная по концентрации NТ-proBNP и ST2 в крови, с превалированием ДД миокарда ЛЖ. Более высокая ЧСС в пароксизме ФП ассоциирована с канальцевыми нарушениями в почках, которые могут быть более ранним маркером ренальной дисфункции, чем снижение фильтрационной функции при наличии ХСН.

Ключевые слова: фибрилляция предсердий, хроническая сердечная недостаточность, скорость клубочковой фильтрации, цистатин С, NGAL.



Стр. 36-40. Эффективность терапии бисопрололом и соталолом у пациентов с пароксизмальной суправентрикулярной тахикардией с учетом регуляторно-адаптивного статуса. Трегубов В.Г., Нажалкина Н.М., Покровский В.М.

Резюме:

Цель исследования: сравнить эффективность терапии бисопрололом или соталолом у пациентов с пароксизмальной суправентрикулярной тахикардией (СВТ) на фоне гипертонической болезни (ГБ) и/или ишемической болезни сердца (ИБС), учитывая их влияние на регуляторно-адаптивный статус (РАС).

Материал и методы: в исследовании участвовали 60 пациентов с пароксизмальной СВТ на фоне ГБ II–III стадии и/или ИБС, рандомизированных в 2 группы для лечения бисопрололом (5,9±1,9 мг/сут, n=30) или соталолом (164,3±46,8 мг/сут, n=30). В составе комбинированной терапии назначали лизиноприл (14,2±4,7 мг/сут, n=30, и 14,4±4,9 мг/сут, n=30), а при наличии показаний аторвастатин (15,6±5,1 мг/сут, n=16, и 14,2±4,6 мг/сут, n=15) и ацетилсалициловую кислоту (92,3±18,8 мг/сут, n=15, и 94,8±15,8 мг/сут, n=18) или ривароксабан (20 мг/сут, n=3 и n=2) соответственно. Исходно и через 6 мес. терапии проводились: количественная оценка РАС (посредством пробы сердечно-дыхательного синхронизма), эхокардиография, тредмил-тест, тест с шестиминутной ходьбой, суточное мониторирование артериального давления и электрокардиограммы (ЭКГ), субъективная оценка качества жизни (КЖ).

Результаты исследования: обе схемы комбинированной фармакотерапии сопоставимо улучшали структурное и функциональное состояния сердца, повышали толерантность к физической нагрузке, позволяли контролировать артериальную гипертензию, эффективно подавлять пароксизмы СВТ. При этом соталол в меньшей степени снижал РАС и в большей степени улучшал КЖ в сравнении с бисопрололом.

Заключение: у пациентов с пароксизмальной СВТ на фоне ГБ II–III стадии и/или ИБС применение соталола в составе комбинированной терапии может быть предпочтительней ввиду меньшего негативного влияния на РАС в сравнении с бисопрололом.

Ключевые слова: регуляторно-адаптивный статус, пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия, бисопролол, соталол, сердечно-дыхательный синхронизм.

Стр. 5-10. Ведение пациентов с ишемической болезнью сердца и высоким риском кровотечений. Филиппов Е.В.

Резюме:

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) стала одной из ведущих причин смертности в РФ. Ее лечение только в США ежегодно оценивается в 204,4 млрд долларов. С учетом того, что клинический профиль пациента с ИБС изменился, требуются новые подходы в оценке риска кровотечений у пациентов. Так, с 1995 по 2014 г. количество пациентов с полиморбидностью значительно возросло, прежде всего за счет хронической болезни почек, хронических заболеваний легких и злокачественных новообразований. Кроме того, меняется и «набор» факторов риска у пациентов. Кроме контроля факторов риска  сердечно-сосудистых заболеваний  практикующему врачу следует уделять особое внимание таким факторам, как наличие диспепсии, язвенной болезни  желудка (как осложненной, так и нет) и желудочно-кишечные кровоте­чения (ЖКК) в анамнезе. Исследования показывают, что перенесенное ЖКК значимо ухудшает прогноз пациентов в течение 12 мес. Статья посвящена практическим аспектам ведения пациентов с ИБС и высоким риском кровотечений. Освещены подходы к снижению частоты ЖКК, гастропротекции и обследованию таких пациентов. В статье описаны инструменты оценки риска кровотечений, а также частота их использования. Детально разобраны ключевые аспекты безопасности и эффективности ацетилсалициловой кислоты как наиболее часто используемого антиагреганта.

Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, ацетилсалициловая кислота, кровотечение, антиагреганты, факторы риска, вторичная профилактика, двойная антитромбоцитарная терапия.





№5, 2019. Педиатрия

Стр. 12-14. Ранняя экспозиция аллергенов кошки и особенности течения аллергического ринита у детей. Басс Е.А., Тузанкина И.А.

Резюме:

Цель исследования: выявление взаимосвязи между особенностями течения аллергической патологии и возрастом первого контакта с аллергенами кошки.

Материал и методы: в проспективное исследование были включены 228 детей в возрасте 3–16 лет из городов Свердловской области. У всех детей был установлен диагноз аллергического ринита. В гендерном составе преобладали мальчики — 66,67% (n=152). На основании анкетных данных о первом контакте с кошками было выделено несколько групп детей: 1-я группа — пренатальный контакт; 2-я группа — контакт с кошками на 1-м году жизни; 3-я группа — контакт с кошками в возрасте 1–3 года; 4-я группа — контакт с кошками в возрасте от 4 до 7 лет. Всем детям было проведено определение уровня общего иммуноглобулина Е (IgЕ), эозинофильного катионного бел­ка, цитологический анализ назального секрета, бактерио­логическое исследование мазка со слизистой полости носа.

Результаты исследования: более 90% детей имели первый контакт с кошками до 4 лет. Изолированное течение аллергического ринита  было выявлено у 53 паци­ентов (23,2%). Сочетанные формы аллергической патологии были выявлены у 76,8% пациентов, преобладал легкий характер течения заболеваний. Более половины детей (n=68; 60,7%) имели терапевтический контроль над течением бронхиальной астмы (БА). При контакте с кошками 43,4% пациентов отмечали обострение аллергической патологии, при этом аллерген-специфические IgE-антитела к аллергенам кошки были выявлены у 100% включенных в исследование детей. Оценка нозологической структуры и тяжести течения аллергической патологии у пациентов 1–4 групп значимых различий не выявила, отмечалась тенденция к большей распространенности БА у детей, имевших пренатальный контакт с аллергенами кошки.

Заключение: в настоящем исследовании была выявлена высокая частота сочетанных форм аллергической патологии. Преобладали легкие формы аллергического ринита и/или риноконъюнктивита, БА и атопического дерматита. Значимых различий в течении аллергической патологии в зависимости от возраста первого контакта с аллергенами кошки выявлено не было.

Ключевые слова: экспозиция аллергенов, сенсибилизация, аллергический ринит, аллергены кошки.

Стр. 15-19. Эффективность применения бад с карнитином у детей с нарушением питания. Ключников С.О., Лонина А.В.

Резюме:

Перспективным направлением решения проблемы рационального питания детей с дефицитом массы тела и сниженным аппетитом является использование биологически активных добавок (БАД) к пище с повышенным содержанием биологически значимых веществ, необходимых для обеспечения энергетических процессов организма. Среди таких веществ — L-карнитин.

Цель исследования: изучение эффективности и переносимости БАД «Кидз (Kidz) сироп с карнитином» в комплексной терапии детей с пониженной массой тела и сниженным аппетитом.

Материал и методы: в исследование включили 60 детей от 1,5 до 5 лет с пониженной массой тела (менее 25% центиля по центильной таблице «масса тела / рост») и сниженным аппетитом. Детей рандомизировали в 2 группы в соотношении 1:1. Дети из исследуемой группы в течение 90 дней принимали БАД «Кидз (Kidz) сироп с карнитином» по 2,5–5 мл 1 р./сут. Детям из группы сравнения проводили стандартную диетотерапию, без добавления БАД с карнитином. 

Результаты исследования: уже через 1 мес. от начала применения БАД «Кидз (Kidz) сироп с карнитином» у детей отметили статистически значимое повышение массы тела по сравнению с исходной, а также по сравнению с данным показателем у детей из группы сравнения, причем данный эффект сохранялся в течение 3 мес. (p<0,05 во всех случаях). На фоне 3-месячного приема исследуемой БАД отмечено улучшение аппетита и сна, повышение концентрации внимания и толерантности к физической нагрузке. Ни у одного ребенка из исследуемой группы не зарегистрировали аллергических реакций и иных побочных эффектов.

Заключение: показана эффективность и хорошая переносимость БАД «Кидз (Kidz) сироп с карнитином». Отмечена хорошая комплаентность пациентов, получавших данную БАД. Использование БАД «Кидз (Kidz) сироп с карнитином» у детей с пониженной массой тела и сниженным аппетитом позволяет повысить массу тела, существенно улучшая функциональное состояние организма, повышая компенсаторно-приспособительные возможности и адаптационный ресурс. 

Ключевые слова: дети дошкольного возраста, дефицит массы тела, астенический синдром, карнитин, коррекция, биологически активная добавка.

Стр. 2-10. Острый мезаденит: взгляд педиатра. Барденикова С.И., Шавлохова Л.А., Шувалов М.Э.

Резюме:

Мезаденит (мезентериальный лимфаденит, мезентерит) — воспаление лимфатических узлов брыжейки — нередко является причиной острого болевого абдоминального синдрома у детей. Диагностическая и лечебная тактика при мезадените является актуальной междисциплинарной проблемой, которая находится на стыке интересов педиатров и детских хирургов.

Цель исследования: проанализировать влияние особенностей клинической картины дебюта заболевания на сроки верификации диагноза «острый мезаденит» у детей.

Материал и методы: проведен ретроспективный анализ историй болезни 65 детей в возрасте от 1 года 6 мес. до 17 лет 9 мес., которые находились на лечении в хирургическом отделении ДГКБ св. Владимира в 2012–2017 гг. с основным клиническим диагнозом «острый мезаденит».

Результаты исследования: наиболее высока заболеваемость мезаденитом у детей младшего школьного возраста (средний возраст пациентов составил 10,5 года), что коррелирует с возрастающей инфекционной нагрузкой. Чем более выражены симптомы заболевания, тем быстрее пациент попадает в поле зрения специалиста. Отсутствие патогномоничных жалоб и симптомов при остром мезадените, полиморфность клинической картины, относительная редкость и неспецифичность сдвигов в показателях клинического и биохимического анализов крови и общего анализа мочи не позволяют установить точный диагноз без использования дополнительных исследований. Для полной верификации диагноза острого мезаденита применяются инструментальные исследования: УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза для дифференциальной диагностики причин абдоминальной боли и диагностическая лапароскопия для окончательной верификации диагноза. Серологические исследования необходимы для установления этиологии мезаденита и выбора комплексного лечения заболевания. Целесообразно расширение алгоритма диагностического поиска среди вирусных инфекций, индуцирующих лимфоидную пролиферацию.

Заключение: острый мезаденит является междисциплинарной проблемой педиатрии и детской хирургии, которая требует квали­фицированных и последовательных совместных усилий педиатров и детских хирургов, направленных на ускорение оказания специализированной помощи ребенку.

Ключевые слова: острый мезаденит, дети, дебют заболевания, дифференциальная диагностика, ультразвуковое исследование, диагностическая лапароскопия.

Стр. 20-25. Дефицит витамина D в системе «мать — плацента — плод» как фактор риска нарушений физического и неврологического развития у недоношенных детей. Заячникова Т.Е., Белан  Э.Б., Красильникова А.С.

Резюме:

Дефицит витамина D растет во всем мире, в т. ч. среди беременных женщин и новорожденных. И доношенные, и недоношенные дети — одна из наиболее чувствительных групп населения по развитию дефицита витамина D. Значительный интерес в последние годы вызывает изучение различных функций витамина D, помимо регуляции гомеостаза кальция. В обзоре представлены данные о значении дефицита витамина D для системы «мать — плацента — плод» во время беременности и влиянии этого дефицита на исходы для матери, плода и новорожденного. Ряд исследователей связывает низкий уровень витамина D у матери с неблагоприятными исходами во время беременности, включая преэклампсию, гестационный диабет, преждевременные роды, низкую массу тела при рождении, задержку развития и др. Появляющиеся данные свидетельствуют о том, что статус витамина D во время беременности может влиять на нейрокогнитивное развитие у потомства. Этиология различных исходов для матери и плода является сложной и многофакторной. Результаты, полученные при исследовании зависимости физического и нервно-психического развития от уровня 25-гидроксивитамина D в пуповинной крови, могут явиться прогностически значимыми для оценки неонатальной адаптации и определения долгосрочного развития у недоношенных детей.

Ключевые слова: дефицит витамина D, беременные, недоношенные дети, пуповинная кровь, рост плода, нейропротекция, задержка физического развития, нейрокогнитивное развитие, заболеваемость младенцев, ДэТриФерол.

Стр. 26-29. Сочетанные острые кишечные инфекции у детей: клинические особенности, подходы к терапии. Николаева С.В., Усенко Д.В., Горелов А.В.

Резюме:

Среди инфекционных болезней у детей острые кишечные инфекции (ОКИ) занимают одно из лидирующих мест, что обусловлено широким спектром возбудителей, разнообразием путей передачи, высокой восприимчивостью контингента, а также ограниченностью арсенала средств специфической профилактики. В настоящее время ведущими этиологическими агентами являются диареегенные вирусы, но также актуальны и ОКИ бактериальной этиологии, среди которых на первое место выходят сальмонеллезы. Сложность для практического здравоохранения составляют ОКИ сочетанной этиологии, на долю которых приходится
до 26% в структуре всех ОКИ. Клинические признаки ОКИ сочетанной этиологии разнообразны и могут проявляться суммированием характеристик бактериальных и вирусных агентов. При сочетании ротавирусной инфекции (РВИ) и норовирусной инфекции (НВИ) доминирует клиническая картина РВИ. При сочетании РВИ и сальмонеллеза отмечается лихорадка, колитный характер стула; рвота менее выражена, чем у пациентов с РВИ. Разнообразие клинической симптоматики сочетанных инфекций и отличие их проявлений от моноинфекций может приводить к несвоевременной диагностике, что требует дифференцированного подхода к каждому пациенту. Своевременная и адекватная терапия может способствовать укорочению острого периода и периода реконвалесценции, а также снизить риск развития осложнений.

Ключевые слова: дети, метабиотики, сочетанные острые кишечные инфекции, ротавирусная инфекция, норовирусная инфекция, микробиота, диарея, Хилак форте.



Стр. 30-34. Современные подходы к фармакотерапии острого бронхита. Преимущества фитотерапии. Щулькин А.В.

Резюме:

Бронхит — воспалительное заболевание легких без образования инфильтративных изменений в паренхиме. Заболеваемость острым бронхитом в России составляет в среднем 75–250 на 1000 детей в год, т. е. на 2 порядка выше, чем заболеваемость пневмонией. Согласно клиническим рекомендациям Министерства здравоохранения РФ по лечению острого бронхита у детей не рекомендуется назначение антибиотиков, антигистаминных препаратов, электропроцедур, а также применение горчичников, жгучих пластырей. Рекомендованы муколитические и отхаркивающие средства при наличии трудноотделяемой мокроты. Роль фитотерапии в лечении кашля переоценить трудно. Эффективны препараты, включающие экстракты травы тимьяна, листьев плюща и корней первоцвета. Трава тимьяна обладает секретолитическим, отхаркивающим, бронхоспазмолитическим, антибактериальным и противовоспалительным свойством, а листья плюща и корень первоцвета оказывают отхаркивающее и спазмолитическое действие на дыхательные пути. Одними из наиболее изученных и эффективных растительных лекарственных средств для лечения острого бронхита являются препараты Бронхипрет® сироп (комбинация жидких экстрактов травы тимьяна и листьев плюща) и Бронхипрет® ТП (комбинация сухих экстрактов травы тимьяна и корня первоцвета). Эффективность и безопасность лекарственных препаратов Бронхипрет® и Бронхипрет® ТП в фармакотерапии острого бронхита доказаны в многочисленных клинических исследованиях, наиболее значимые из которых рассмотрены в данном обзоре.

Ключевые слова: бронхит, трахеобронхит, кашель, фитотерапия, тимьян, первоцвет, плющ, дети, Бронхипрет.

Стр. 35-36. Удаление остаточных герминогенных опухолей яичников – операции спасения. Нечушкина И.В., Нечушкина В.М., Рябов А.Б., Казанцев А.П., Керимов П.А., Нечушкин  М.И., Рубанский М.А.

Резюме:

С учетом эффекта, полученного от химиотерапии, у больных с герминогенными опухолями с распространенными стадиями процесса или рецидивами опухоли в настоящее время обсуждается вопрос о необходимости удаления остаточных опухолей после лечения. Роль таких операций очень значительна, их даже называют операциями спасения, т. к. без удаления остаточных опухолей прогноз является плохим. Большинство исследователей указывают на роль тератоидного компонента в первичной опухоли. Повторные операции показаны независимо от степени злокачественности первичной тератоидной опухоли. Полное удаление остаточных опухолей необходимо в связи с возможностью развития синдрома растущей тератомы или трансформацией в злокачественные опухоли. К группе для удаления остаточных опухолей относят и больных с диссеминированными герминогенными опухолями после полихимиотерапии. Результаты удаления опухоли при увеличенном уровне опухолевых маркеров и повышенном уровне обнаружения жизнеспособных опухолевых клеток значительно хуже, чем при нормальном уровне маркеров.

Ключевые слова: герминогенные опухоли, опухоли яичников, детская онкология, хирургическое лечение.

Стр. 37-40. Эпилептический статус у детей. Клиническая лекция. Фролова В.М., Котов А.С., Фирсов К.В.

Резюме:

Эпилептический статус (ЭС) характеризуется продолжительными или неоднократными приступами/эпизодами без возврата к состоянию нормы для данного пациента. Приступ/припадок должен длиться не менее 30 мин, либо в этот период времени должно быть несколько припадков без восстановления функций между ними в течение более чем 30 мин. Наиболее высока частота ЭС в неонатальном периоде, затем она снижается в течение приблизительно 5 лет. У лиц в возрасте от 5 до 40 лет эпизоды ЭС относительно редки. ЭС требует проведения экстренных лечебно-диагностических мероприятий, направленных на стабилизацию жизненно важных функций, диагностику первопричины ЭС и скорейшую разработку тактики купирования как клинических, так и видимых на электроэнцефалограмме (ЭЭГ) проявлений приступа. Первой линией терапии ЭС являются бензодиазепины. Многие пациенты нуждаются в дальнейшем применении фентанила, вальпроевой кислоты, фенобарбитала или леветирацетама. Если использование бензодиазепинов и дополнительных препаратов не позволяет прервать приступ, у пациента диагностируют рефрактерный ЭС. В этом случае необходимо введение пациента в медикаментозную кому, чтобы прервать ЭС. Период пребывания в коме дает возможность ввести дополнительные препараты и определить причины приступа, что потребует специального лечения.

Ключевые слова: эпилепсия, эпилептический статус, дети, экстренное вмешательство, неотложное вмешательство, рефрактерный, медикаментозная кома.



№4(II), 2019. Неврология

Стр. 100-104. Инновации в реабилитации больных после инсульта на амбулаторном этапе.

Резюме: 25 марта 2019 г. на базе филиала Московского научно-практического центра медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины состоялось мероприятие, посвященное открытию первой в России эргокомнаты на базе ЛПУ. Эргокомната — это пространство-симулятор, в котором пациенты обучаются основным бытовым навыкам самообслуживания с помощью специальных тренажеров. В рамках проекта, организованного компанией «Такеда» совместно с фондом по борьбе с инсультом «ОРБИ», в 2019 г. в России на базе городских поликлиник планируется открытие 12 эргокомнат, доступных для бесплатного посещения пациентов с инсультом, что позволит оказывать помощь примерно 3000 пациентам в год. Ведущие специалисты в этот день обсуждали проблемы реабилитации, вопросы законодательной базы, практической реализации и доступности восстановительных возможностей для перенесших инсульт пациентов.

Стр. 35-35. Слово редактора. Рачин А.П.

Стр. 36-42. Клинические возможности комплексного подхода в лечении рецидива хронической боли в коленных суставах у пациентов с коморбидными заболеваниями. Наумов А.В., Ткачева О.Н., Ховасова Н.О.

Резюме: Цель исследования: оценить результаты комплексного подхода — медикаментозного (интермиттирующая схема парентерального введения хондроитина сульфата (ХС) и глюкозамина сульфата (ГС)) и немедикаментозного (ежедневная ходьба и комплекс физических упражнений) — у пациентов с рецидивом хронической боли в коленных суставах.
Материал и методы: исследование проведено как открытое проспективное сравнительное IV фазы. В скрининге участвовали 118 больных с хронической болью в спине и суставах. В исследование были включены 70 пациентов с остеоартритом коленных суставов II–III рентгенологической стадии по Kellgren — Lowrence и интенсивностью боли в коленных суставах >40 мм по визуальной аналоговой шкале, рандомизированные на 2 равные группы методом случайных чисел. Пациентам 1-й группы (n=35) была назначена интермиттирующая схема парентерального введения ХС (Хондрогард®) по 2,0 мл (200 мг) в/м № 20 через день и ГС (Сустагард® Артро) по 3,0 мл (200 мг/2,0 мл действующего вещества и 1,0 мл растворителя) в/м № 20 через день, а также индивидуальный комплекс упражнений для коленного сустава. В немедикаментозную программу была включена ежедневная ходьба с индивидуальной интенсивностью (5000–12 000 шагов в сутки), согласованная консилиумом специалистов. Пациентам 2-й группы (контроль, n=35) была назначена стандартная терапия нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП).
Результаты исследования: у пациентов 1-й группы при использовании комплексной программы (интермиттирующей схемы парентерального введения ХС и ГС в совокупности с ежедневной ходьбой и индивидуальным комплексом физических упражнений) наблюдалось более значимое уменьшение боли в коленных суставах (p<0,05) в сравнении с пациентами 2-й группы — на 25,7 и 16,5% соответственно.
Выводы: комплексное лечение пациентов с рецидивом хронической боли в коленных суставах оказалось высокоэффективным и безопасным, что позволяет рекомендовать его как альтернативу терапии НПВП у коморбидных пациентов с ограничениями или противопоказаниями к последним.

Ключевые слова: остеоартрит, рецидив хронической боли, комплексный подход, Хондрогард, Сустагард Артро, немедикаментозная терапия.

Стр. 43-48. Ацетил-L-карнитин в лечении периферической нейропатической боли: систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований (реферат).

Резюме: Цель исследования: в ходе систематического обзора рандомизированных контролируемых исследований определить эффективность и безопасность ацетил-L-карнитина по сравнению с плацебо у пациентов с диабетической и недиабетической периферической нейропатией.
Материал и методы: выполнен поиск релевантных статей по базам данных MEDLINE (1996–2014), EMBase (1974–2014) и CENTRAL с использованием ключевых слов: «карнитин», «нейро», «нейропатическая боль» и «нейропатия». Статистический анализ осуществляли с помощью программного обеспечения Review Manager 5.2.7 (Копенгаген, Северный Кохрейновский центр, Кохрейновское сотрудничество, 2012). Для характеристики непрерывных данных для каждого исследования вычисляли среднее отклонение (MD) и 95% доверительный интервал (ДИ). Анализ по подгруппам проводили в зависимости от причины нейропатии (сахарный диабет или иное) и способа введения ацетил-L-карнитина.
Результаты исследования: после скрининга подходящими были признаны 3 статьи, в которых сообщалось о 4 рандомизированных клинических исследованиях с участием 523 пациентов. Во всех 4 исследованиях влияние ацетил-L-карнитина на болевой синдром оценивали по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Совокупные результаты свидетельствуют о том, что ацетил-L-карнитин уменьшает болевой синдром по сравнению с плацебо, причем разница статистически достоверна (MD по ВАШ 1,20; 95% ДИ 0,68–1,72; P<0,00001). Результаты анализа свидетельствуют о том, что у пациентов с диабетом, получавших ацетил-L-карнитин, сумма баллов по ВАШ достоверно уменьшилась по сравнению с суммой баллов у пациентов из группы плацебо (MD 1,47; 95% ДИ 1,06–1,87; P<0,00001). У пациентов без диабета отмечено менее выраженное уменьшение суммы баллов по ВАШ (MD 0,71; 95% ДИ -0,01–1,43; P=0,05).
Выводы: ацетил-L-карнитин является эффективным и безопасным средством лечения периферической нейропатической боли, особенно на фоне сахарного диабета. Необходимы новые исследования с бóльшим объемом выборки, разнообразием популяций испытуемых и с более продолжительным периодом наблюдения.

Ключевые слова: периферическая нейропатическая боль, диабетическая и недиабетическая периферическая нейропатия, ацетил-L-карнитин.

Стр. 49-53. Возможности лекарственной коррекции кардиогенной энцефалопатии отечественным препаратом метаболического действия. Можейко М.Е., Бушуева Е.В., Потанина М.В., Рябихин Е.А.

Резюме: У пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) метаболический дисбаланс является одним из важных механизмов развития и прогрессирования хронической сердечной недостаточности (ХСН), кардиогенной энцефалопатии. Для улучшения метаболизма миокарда и пополнения запасов аденозинтрифосфата (АТФ) в период ишемии применяется левокарнитин в дополнение к основным препаратам у данной категории больных.
Цель исследования: изучить эффективность и безопасность метаболического препарата левокарнитина, используемого для коррекции морфофункциональных параметров сердца и мозгового кровотока при кардиогенной энцефалопатии у больных ИБС и ХСН.
Материал и методы: в открытом сравнительном исследовании приняли участие 60 пациентов со стабильной стенокардией 1–3-го функционального класса (ФК), имеющие ХСН с сохраненной фракцией выброса 2-го ФК, разделенных на 2 сопоставимые по возрасту и полу группы. Больным назначали препарат Элькар® раствор для внутривенного и внутримышечного введения 100 мг/мл производства компании ПИК-ФАРМА (Россия). Для оценки когнитивных показателей использовали Краткую шкалу оценки психического статуса (Mini-mental State Examination).
Результаты исследования: в группе, получавшей левокарнитин, наблюдалось достоверное улучшение когнитивных показателей по сравнению с контрольной группой, отмечено позитивное влияние терапии на диастолическую функцию левого желудочка.
Заключение: добавление левокарнитина к стандартной терапии позволяет улучшить когнитивные функции пациентов с ИБС, а также положительно влияет на диастолическую функцию левого желудочка, что можно расценивать как уменьшение сердечно-сосудистого риска.

Ключевые слова: ИБС, ХСН, кардиогенная энцефалопатия, когнитивная функция, качество жизни, левокарнитин.

Стр. 54-58. Сравнительная оценка эффективности однократного и курсового применения аутологичной трансплантации мезенхимальных стволовых клеток в терапии рассеянного склероза. Федулов А.С., Борисов А.В., Зафранская М.М., Кривенко С.И., Марченко Л.Н., Качан Т.В., Московских Ю.В., Нижегородова Д.Б.

Резюме: Цель исследования: провести сравнительную оценку эффективности однократной и курсовой аутологичной трансплантации мезенхимальных стволовых клеток (АуТМСК) у пациентов с рассеянным склерозом (РС), а также изучить отдаленные результаты лечения.
Материал и методы: в статье изложены результаты проспективного открытого лонгитюдного одноцентрового исследования, в котором 19 пациентам с РС проводилась однократная (n=12) либо повторная/курсовая (n=7) АуТМСК. В группу сравнения вошли 12 пациентов с РС, получавшие симптоматическую терапию. Для оценки эффективности АуТМСК использовались: шкала выраженности инвалидизации EDSS, МРТ головного мозга с введением парамагнетика, оптическая когерентная томография. Период мониторинга составил 2 года.
Результаты исследования: у пациентов с РС, которым проводилась АуТМСК (n=19), статистически значимого различия в выраженности инвалидизации за период наблюдения не отмечено (критерий Вилкоксона T=1,7, p=0,090). В группе больных, получавших симптоматическую терапию, отмечено нарастание неврологического дефицита (Т=2,67, p=0,008). У пациентов, перенесших АуТМСК, количество активных очагов демиелинизации было достоверно меньше (χ2=7,2, p=0,0073), чем у пациентов группы сравнения.
После повторной трансплантации наблюдали снижение инвалидизации (Т=2,02, p=0,04). Среди больных, прошедших однократную АуТМСК, значимых изменений показателей шкалы EDSS не отмечено (T=0,37, p=0,710). Толщина слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) после курсовой АуТМСК статистически значимо нарастала (T=2,37, p=0,017). Оптимальный временной интервал для курсовых введений МСК с учетом продолжительности их антипролиферативного действия составил 9–12 мес. Полученные результаты указывают на клиническую эффективность АуТМСК и обоснованность повторных реинфузий МСК.
Выводы: АуТМСК у пациентов с РC позволяет достичь стабилизации либо положительной динамики неврологического статуса, нейровизуализационных данных, а также увеличения толщины СНВС в течение 2 лет после трансплантации. Курсовая АуТМСК является более эффективной, чем однократная. Повторная реинфузия МСК должна проводиться через 9–12 мес. после их первого введения.

Ключевые слова: рассеянный склероз, аутологичная трансплантация, мезенхимальные стволовые клетки.

Стр. 59-64. Мозг как мишень для стресса и артериальной гипертензии. Акарачкова Е.С., Артеменко А.Р., Беляев А.А., Кадырова Л.Р., Керимова К.С., Котова О.В., Лебедева Д.И., Орлова А.С., Радченко И.А., Рябоконь О.В., Травникова Е.В., Царева Е.В., Яковлев О.Н.

Резюме: Более 70 лет в медицине используется термин «стресс». Его автор Ганс Селье определил стресс как «неспецифическую реакцию организма на любую потребность». Стресс представляет собой реакцию на воздействие любого фактора, способного угрожать гомеостазу организма. Эти реальные или предполагаемые угрозы называются стрессорами и представляют собой длинный список потенциально неблагоприятных факторов, которые могут быть как эмоциональными, так и физическими. Стрессоры вызывают в центральной нервной системе комплекс реакций, цель которых восстановить или сохранить гомеостаз. Однако стресс и значимые жизненные события невозможно рассматривать отдельно от человека и имеющихся у него заболеваний. В статье рассматриваются взаимосвязь стресса и артериальной гипертензии и их влияние на головной мозг, который в таких условиях не способен обеспечить адекватную адаптацию. Отмечается необходимость применения комплексной гипотензивной и сосудистой ноотропной терапии с целью обеспечить головной мозг необходимым уровнем метаболической активности для создания адаптационного резерва и повышения стрессоустойчивости. Это, в свою очередь, позволяет создать условия для реализации профилактических мероприятий, которые, как правило, из-за общности патогенетических механизмов совпадают при стрессе и артериальной гипертензии. Отдельное внимание уделяется основам профилактики стресса и артериальной гипертензии, которые приемлемы в условиях реальной клинической практики.

Ключевые слова: стресс, гипертензия, стрессоустойчивость, нейропластичность, головной мозг, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая ось, симпатическая нервная система, Церетон, Нейпилепт, Нейрокс.

Стр. 66-70. Аффективные расстройства в постинсультном периоде: клинико-психологическая реабилитация. Кузюкова А.А., Одарущенко О.И., Рачин А.П.

Резюме: В статье изложены принципы комплексной клинико-психологической реабилитации пациентов с депрессивными состояниями в постинсультном периоде с учетом современных диагностических критериев. Подчеркивается важность ранней диагностики депрессивных расстройств и их детальной верификации на основании нозологической принадлежности, а также важность персонифицированного подхода к медицинской реабилитации. Описаны показания и подходы к биологическому лечению и/или психологической коррекции.
При легких депрессивных эпизодах различной нозологической принадлежности, а также при реактивной депрессии умеренной степени медикаментозное лечение рекомендуется начинать с транквилизаторов. Как наиболее приемлемый вариант рассматривается тофизопам (Грандаксин®). Большое внимание уделяется антидепрессантам и выбору отдельных препаратов среди них. Показаны способы коррекции терапии при недостаточной эффективности назначенного антидепрессанта: увеличение дозировки, аугментация (на примере буспирона), переход на другой антидепрессант (на примере венлафаксина). Рассмотрены способы психологической реабилитации и индивидуального их применения при эмоциональных нарушениях у пациентов с депрессивными состояниями в постинсультном периоде.

Ключевые слова: постинсультная депрессия, реабилитация при депрессии, реабилитация при инсульте, психологическая реабилитация.

Стр. 72-77. Патофизиологические механизмы дегенерации межпозвонковых дисков. Ткачев А.М., Епифанов А.В., Акарачкова  Е.С., Смирнова А.В., Илюшин А.В., Арчаков Д.С.

Резюме: Высокая распространенность боли в спине вследствие наличия межпозвонковых грыж способствует проведению большого количества исследований, направленных на разработку новых методов лечения. За последнее десятилетие интерес к клеточному восстановлению межпозвонковых дисков (МПД) привел к исследованию их биологии и значительно расширил наши знания в этой области. В статье приведены последние данные о строении здорового МПД и механизмах и факторах, которые способствуют процессу его дегенерации (нарушение кровоснабжения позвонков и/или концевой пластинки, увеличение клеточной потребности в питательных веществах). Процесс дегенерации МПД сложен и определяется разнообразными факторами, поэтому способы обращения вспять этого процесса должны быть также разнообразными и варьировать в зависимости от фенотипа болезни и степени ее прогрессирования. Показано, что кровоснабжение дисков ухудшается в соответствии со степенью их дегенерации, что также делает актуальной роль питательных веществ в восстановлении МПД. Рассмотрены современные методы улучшения регенерации МПД и перспективные направления научного поиска, которые в будущем позволят повысить эффективность лечения пациентов с данной патологией.

Ключевые слова: межпозвонковый диск, дегенерация, патофизиология, регенерация.

Стр. 78-80. Боль в шейном отделе позвоночника: возможности анальгетического эффекта комбинации витаминов группы В. Тынтерова А.М., Рачин  А.П., Шаров  М.Н., Выговская С.Н., Рачин С.А.

Резюме: Боль в шейном отделе позвоночника представляет собой важную междисциплинарную медицинскую, социальную и экономическую проблему. В статье представлен классификационный подход к диагностике данного состояния. Ведущий механизм развития боли, ее продолжительность, степень нарушения качества жизни имеют большое значение для выбора тактики лечения. В неврологической практике для лечения ноцицептивной скелетно-мышечной боли используются различные группы лекарственных препаратов. При этом возникает необходимость применения альтернативных (с включением адъювантных коанальгетиков) схем лечения болевых синдромов. Витамины группы В (прежде всего тиамин, пиридоксин и цианокобаламин) обладают нейропротективными и анальгетическими свойствами, сочетаются с нестероидными противовоспалительными препаратами, что позволяет добиться положительного терапевтического эффекта, используя более низкие дозы последних и уменьшая тем самым риск развития нежелательных побочных явлений. Анализ результатов исследований, посвященных оценке анальгетического эффекта комбинации тиамина, пиридоксина и цианокобаламина, показывает целесообразность включения этой комбинации препаратов в терапию болевого синдрома шейного отдела позвоночника.

Ключевые слова: боль в шее, анальгетический эффект, противовоспалительное действие, комбинированные препараты, Нейромультивит.

Стр. 81-86. Лечение бессонницы: смена парадигмы. Бузунов Р.В.

Резюме: Статья посвящена вопросам сомнологии и терапии нарушений сна. Когнитивно-поведенческая терапия бессонницы позволяет приблизительно у 80% пациентов полностью устранить или значительно облегчить хроническую бессонницу. Цель данной статьи заключается в мотивации изменения стереотипов врачебного мышления. Автор поставил перед собой достаточно амбициозную задачу: убедить читателей по-новому взглянуть на проблему формирования бессонницы и прогрессирования ее в хроническую форму. Опубликованы уже тысячи статей и десятки монографий по этой теме. Проблема заключается не столько в недостатке информации или доказательной базы, сколько в упрощенных стереотипах мышления и недостаточном внимании врачей к этой теме. При хронической бессоннице первой линией лечения должна быть когнитивно-поведенческая терапия, и только при ее неэффективности или недоступности следует назначать медикаментозную терапию. Особенно важно при обращении пациента с жалобами на недосыпание или нарушения сна, учитывая современные данные, обеспечить раннее и интенсивное лечение острой бессонницы, которое должно включать как элементы когнитивно-поведенческой терапии, так и правильно подобранную медикаментозную терапию с целью недопущения хронизации бессонницы.

Ключевые слова: нарушения сна, когнитивно-поведенческая терапия, лечение бессонницы, доксиламин, Донормил®.

Стр. 87-90. Нейропептидная терапия когнитивных расстройств на фоне хронической ишемии головного мозга. Рачин А.П., Тынтерова А.М., Нувахова М.Б., Рачин С.А.

Резюме: Статья посвящена обзору отечественных и зарубежных исследований применения нейропептидной терапии (на примере препарата Церебролизин) когнитивных нарушений у больных с хронической ишемией головного мозга (ХИГМ). Приводящая к структурным и функциональным изменениям белого и серого вещества, ХИГМ, наряду с нейродегенеративными заболеваниями головного мозга, является основной причиной развития когнитивных нарушений. На протяжении многих лет пристальное внимание ученых было приковано к изучению тяжелых когнитивных расстройств — сосудистой деменции и болезни Альцгеймера. Сейчас большое внимание уделяется умеренным (додементным) нарушениям когнитивной сферы, их определяют как начальную стадию сосудистой деменции и деменции альцгеймеровского типа. Обзор демонстрирует эффективность Церебролизина (в дозе от 10 до 30 мл, не менее 20 инфузий) в терапии умеренных когнитивных нарушений и легкой деменции сосудистого и нейродегенеративного генеза. Для более четкого определения места Церебролизина в лечении болезни Альцгеймера и сосудистой деменции необходимы дальнейшие исследования, большей продолжительности и с более глубоким изучением применения Церебролизина в сочетании с ингибиторами холинэстеразы.

Ключевые слова: когнитивные расстройства, хроническая ишемия головного мозга, Церебролизин.

Стр. 91-95. Неврастенический синдром в общеврачебной практике. Возможности терапии. Дадашева К.Н., Агафонов Б.В., Дадашева М.Н., Подрезова Л.А.

Резюме: В обзоре рассмотрена проблема неврастенического синдрома. Приведена классификация, описаны клиническая картина и методы лечения. Неврастения — постепенно развивающееся психопатологическое расстройство, это наиболее частый синдром в клинической практике. Актуальность проблемы неврастении подтверждают многочисленные исследования. Симптомокомплекс складывается из трех составляющих: собственно клинических проявлений неврастении; нарушений, связанных с лежащим в ее основе патологическим состоянием; расстройств, обусловленных психологической реакцией пациента на заболевание. Проявления неврастении — это усталость, снижение психической и физической работоспособности, нарушение сна, повышенная раздражительность или, наоборот, вялость, эмоциональная неустойчивость, вегетативные нарушения. Основными задачами терапии больных являются уменьшение степени неврастении и ассоциированных симптомов, увеличение уровня активности, улучшение качества жизни пациента. В статье приведены собственные наблюдения авторов по применению бромкамфоры у лиц различных возрастных групп с неврастеническим синдромом и кожным зудом.

Ключевые слова: неврастения, классификация, клиническая картина, лечение, кожный зуд, бромкамфора, Доброкам.

Стр. 95-99. Фокальные эпилепсии у взрослых: клиническая лекция. Котов А.С.

Резюме: У лиц старше 18 лет редко можно встретить самоограничивающиеся эпилептические синдромы детского возраста или разрушительные младенческие эпилептические энцефалопатии. При помощи электроэнцефалографического видеомониторинга лобные приступы удалось разделить на 6 групп: 1) фокальные клонические моторные; 2) асимметричные тонические; 3) гиперкинетические (психомоторные, гипермоторные, комплексные парциальные); 4) оперкулярные; 5) абсансы; 6) приступы, напоминающие медиальную височную эпилепсию. Височные эпилепсии можно разделить на 2 вида в соответствии с четко определенными синдромами: 1) медиальную, или амигдало-гиппокампальную, связанную с поражением лимбической системы в глубинных отделах височной доли; 2) латеральную, или неокортикальную, в основе которой лежит поражение височного неокортекса. Классические симптомы теменной эпилепсии представлены парестезиями, обычно контралатеральными очагу приступов. Пациенты могут описывать иктальные соматосенсорные симптомы как «ползание мурашек», «онемение», «покалывание», «сведение». При затылочной эпилепсии иктальные зрительные симптомы могут быть как позитивными в виде «ярких вспышек», «кругов», «мурашек», «птичек», «мерцающих ярких пятен» и т. д., так и негативными в виде «темноты перед глазами» (амавроза) или «черных пятен» (черных скотом). При затылочных приступах встречаются различные глазодвигательные симптомы, например тоническое отведение глазных яблок.

Ключевые слова: эпилепсия, лобная, височная, теменная, затылочная, клиника, диагностика, лечение.



№4(I), 2019. Ревматология

Стр. 1-1. Слово редактора. Лила А.М.

Стр. 12-16. Комплексные биорегуляционные препараты в терапии остеоартрита. Зоткин Е.Г., Дыдыкина И.С.

Резюме: В современном обществе неуклонно возрастает медико-социальная значимость болезней костно-мышечной системы. Среди этой группы заболеваний на первое место выходят дегенеративно-дистрофические болезни суставов (остеоартрит) и позвоночника. Улучшению и сохранению здоровья людей в пожилом возрасте способствует профилактика возраст-ассоциированных заболеваний и гериатрических синдромов, направленная на коррекцию модифицируемых факторов риска, раннее выявление болезней, оптимальное применение немедикаментозных и медикаментозных методов лечения. Остеоартрит (ОА) относится к заболеваниям, которые не имеют обратного развития и носят необратимый характер. При этом уменьшение боли, поддержание активной повседневной деятельности и сохранение социальной функции является основной целью лечения практически всех пациентов. Наряду с известными традиционными методами лечения ОА существуют альтернативные воздействия. Комплексные биорегуляционные препараты — это лекарственные средства, получаемые исключительно из компонентов природного происхождения, многие из них обладают противовоспалительным, иммуномодулирующим, противомикробным действием. Подобранный эмпирическим путем состав биорегуляционных препаратов доказал свою эффективность в рамках масштабных клинических исследований.

Ключевые слова: остеоартрит, комплексные биорегуляционные препараты, комбинированная терапия, Цель Т и Траумель С.

Стр. 17-19. Радиосиновэктомия — альтернатива хирургической синовэктомии у ревматологических больных с рецидивирующими артритами. Балабанова Р.М., Олюнин Ю.А., Лила А.М.

Резюме: Артрит является ведущим клиническим проявлением ревматических заболеваний, лечение которых, согласно отечественным рекомендациям, начинают с назначения базисных противовоспалительных препаратов в сочетании с глюкокортикоидами (ГК) или нестероидными противовоспалительными препаратами. При их недостаточной эффективности применяют генно-инженерные биологические препараты. Однако, несмотря на высокотехнологичную терапию, остается категория больных с рецидивирующим артритом, преимущественно коленных суставов, которая требует частого внутрисуставного введения ГК или хирургической синовэктомии. Терапия ГК может осложняться развитием сопутствующих заболеваний, таких как сахарный диабет 2 типа, гипертензия, глаукома, остеопороз, а у пациентов с такой коморбидностью ГК вообще не рекомендуется использовать. Хирургическая синовэктомия требует длительного пребывания в стационаре для проведения реабилитационных мероприятий. Кроме того, наличие коморбидных заболеваний может осложнить послеоперационную курацию пациентов. Альтернативой хирургической синовэктомии может служить радиосиновэктомия, которая выполняется с помощью внутрисуставного введения радиоактивного препарата. При попадании радионуклида в полость сустава коллоидные частицы распознаются как чужеродные и фагоцитируются клетками синовии. Вследствие селективного облучения синовии происходит некроз клеток с уменьшением числа и размера синовиальных ворсинок, продукции синовиальной жидкости, провоспалительных цитокинов. В последующем синовиальная оболочка фиброзируется, сохраняется длительная ремиссия. Отечественный радиофармпрепарат рений-188 может применяться у больных с рецидивирующим артритом, не отвечающих на стандартную медикаментозную терапию.

Ключевые слова: ревматические заболевания, рецидивирующий артрит, ревматоидный артрит, синовиальная оболочка, рений-188, радиоколлоид, радиосиновэктомия, локальная терапия, глюкокортикоиды, радиоактивный изотоп.

Стр. 17-22. Связь уровней С-реактивного белка сыворотки с клиническими и серологическими фенотипами системной склеродермии и полиморфизмом rs1205 c/t гена С-реактивного белка. Крылов М.Ю., Ананьева Л.П., Гусева И.А., Конева О.А., Старовойтова М.Н., Самаркина Е.Ю., Коновалова Н.В., Варламов Д.А.

Резюме: Цель исследования: изучение уровней С-реактивного белка (СРБ) у больных системной склеродермией (ССД) с разными клиническими и серологическими фенотипами и связи уровней СРБ с полиморфизмом rs1205 (С/T) гена СРБ.
Материал и методы: в исследование включили 90 пациентов с ССД (из них 87% (78) составляли женщины), 104 здоровых добровольца составили группу контроля. Средний возраст пациентов — 49,6±12,6 года, средняя длительность заболевания — 11,1±9,0 лет. Уровни СРБ определяли высокочувствительным иммунонефелометрическим методом в мг/л. Полиморфизм rs1205 гена CRP исследовали с помощью полимеразной цепной реакции в реальном времени. Клинические фенотипы представлены как дихотомические вариабельности. Корреляцию между уровнями СРБ и категорийной клинической изменчивостью изучали с помощью непараметрического метода Спирмена. Уровень значимости <0,05 считали статистически достоверным. При малых значениях вариабельности был использован двусторонний точный критерий Фишера. Различия в распределении частот генотипов между исследуемой группой и контрольной группой оценивали с помощью таблицы сопряжения, используя критерий χ2. Для обработки данных использовали пакет программ Statistica 6.0 (StatSoft Inc., Tulsa, USA).
Результаты исследования: показана ассоциация положительных уровней СРБ у больных с диффузной формой ССД (ДФ) с небольшой продолжительностью заболевания и повышенными титрами антител к топоизомеразе I (АТА).
Заключение: полученные результаты подтвердили связь повышенных уровней СРБ с фенотипами ССД: ДФ, длительностью дебюта, серопозитивностью по АТА и генетическими вариантами гена CRP в исследуемой популяции.

Ключевые слова: системная склеродермия, уровни С-реактивного белка, генетика, rs1205 полиморфизм гена СРБ.

Стр. 2-3. Проблема диагностики и формулировки диагноза синдрома Фелти. Муравьев Ю.В.

Резюме: Статья посвящена дискуссионной проблеме, обусловленной отсутствием в медицинской литературе консенсуса относительно формулировки диагноза синдрома Фелти (СФ), являющегося ревматоидным артритом (РА) с внесуставными (гематологическими) проявлениями. При СФ в большинстве случаев наблюдается типичное для РА поражение преимущественно мелких суставов кистей и стоп разной степени выраженности. Часто обнаруживаются внесуставные проявления РА: подкожные узелки, полиневропатия, генерализованная лимфаденопатия, гепатомегалия, полисерозит, миокардит, признаки синдрома Шегрена. Повышенная частота возникновения инфекционных заболеваний объясняется снижением основных функций лейкоцитов (фагоцитоза, хемотаксиса, бактерицидной активности). Значительно увеличиваются размеры селезенки, в среднем ее вес при этом синдроме 
в 4 раза больше нормы. Диагноз ставят на основании появления у больных РА нейтропении и спленомегалии. В статье обсуждается вопрос унификации формулировки диагноза, которая позволила бы улучшить не только статистический учет, но и мониторинг этой патологии.

Ключевые слова: синдром Фелти, ревматоидный артрит, внесуставные проявления ревматоидного артрита, нейтропения, лейкопения, спленомегалия.

Стр. 23-28. Эффективность комплексной локальной инъекционной терапии остеоартрита. Беляева Е.А., Авдеева О.С.

Резюме: Цель исследования: определить эффективность комплексной терапии остеоартрита (ОА) коленного сустава.
Материал и методы: в исследовании приняли участие 125 пациентов в возрасте от 50 до 70 лет, из них 25 мужчин и 100 женщин, с диагнозом ОА коленного сустава III рентгенологической стадии по Келлгрену — Лоуренсу. Средний возраст пациентов составлял 62±3,21 года, средняя продолжительность заболевания — 9,4±2,8 года. Пациенты рандомизированы на 3 группы по 35 человек, 20 человек составили контрольную группу. Группа 1 получала НПВП + Инъектран®, группа 2 — НПВП + Ферматрон®, группа 3 — НПВП + Инъектран® + Ферматрон®. Контрольная группа получала только НПВП. Оценку симптомов заболевания проводили при помощи индекса WOMAC до начала терапии, через 8 и 12 нед. Интенсивность боли при ходьбе оценивали по визуальной аналоговой шкале.
Результаты исследования: в группах, получавших один из препаратов, — Инъектран® (группа 1) или Ферматрон® (группа 2), динамика снижения боли при ходьбе была сопоставимой и составила чуть более 30%, в обеих группах это достоверные значения по сравнению с исходными (р<0,01). В группе 3, где применялись Инъектран® + Ферматрон®, боль при движении уменьшилась более чем на 50% от исходных значений, т. е. совместное применение двух препаратов одновременно позволило улучшить результаты лечения в 1,5 раза. Также исследовали потребность пациентов в НПВП до и после проведенной терапии. Во всех группах исследования пациенты смогли снизить дозу применяемых НПВП.
Заключение: к окончанию терапии снижение суммарного индекса WOMAC в наибольшей степени отмечено в группе 3 (Инъектран® + Ферматрон®) — более чем на 50%, в группах 1 (Инъектран®) и 2 (Ферматрон®) — более чем на 40%, в контрольной группе — на 20%. Во всех группах через 12 нед. отмечалась тенденция к сохранению и даже нарастанию эффекта от проведенной терапии.

Ключевые слова: остеоартрит, коленный сустав, хондроитина сульфат, гиалуронат натрия, комплексная терапия.

Стр. 29-32. Перекрестные синдромы в ревматологии: сочетание ревматоидного артрита с эозинофильным гранулематозным полиангиитом. Клинический случай. Буряк И.С., Севрук А.С., Волков К.Ю., Белогуров А.Р.

Резюме: Ревматические заболевания характеризуются системностью патологического процесса и склонностью к хронизации. В клинической практике ревматологам периодически приходится сталкиваться с проявлением так называемого перекрестного синдрома (overlap-синдром), когда у одного пациента отмечается сочетание признаков различных болезней. Ревматоидный артрит (РА) по сей день остается одним из самых распространенных аутоиммунных заболеваний. Заболеваемость среди взрослого населения, по разным данным, составляет 0,5–2%. Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (ЭГПА) представляет собой аутоиммунный васкулит сосудов среднего и мелкого калибра, приводящий к их повреждению и некрозу. Распространенность заболевания составляет в среднем 2,4 случая на 100 тыс. населения.
В данной статье описаны патогенез и клиническое течение ЭГПА, представлен клинический случай сочетания РА с ЭГПА, в лечении которого были применены два генно-инженерных биологических препарата — тоцилизумаб и ритуксимаб.

Ключевые слова: ревматоидный артрит, эозинофильный гранулематоз с полиангиитом, overlap-синдром, ритуксимаб, тоцилизумаб.

Стр. 4-10. Систематический анализ исследований противоопухолевых эффектов хондропротекторов глюкозамина сульфата и хондроитина сульфата. Громова О.А., Торшин И.Ю., Лила А.М., Романов И.С., Назаренко А.Г.

Резюме: Хондроитина сульфат (ХС) и глюкозамина сульфат (ГС) используют в терапии патологии суставов. Противовоспалительные и иммуномодулирующие эффекты ХС/ГС указывают на гораздо более широкий спектр клинического применения ХС и ГС. В настоящей работе представлены результаты систематического анализа фундаментальных и клинических исследований противоопухолевых эффектов ХС/ГС. ХС и ГС проявляют схожие механизмы противоопухолевого действия, снижая хроническое воспаление (прежде всего посредством ингибирования каскада ФНО/NF-kB) и способствуя запуску процессов апоптоза опухолевых клеток. Взаимодействуя с рецептором CD44 и модулируя процесс O-гликозилирования клеточных белков, ГС способствует снижению экспрессии провоспалительных цитокинов ЦОГ-2, ИЛ-6, ИЛ-8, ингибированию сигнальных путей PI3K/AKT и пролиферации клеток. Молекулы ХС стимулируют апоптоз опухолевых клеток, подавляют экспрессию фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) и активность матриксных металлопротеиназ. Способствуя инкапсуляции опухолевых образований, ХС тормозит процесс метастазирования. Результаты крупномасштабных клинических исследований указывают на перспективность использования ХС/ГС для долговременной профилактики опухолевых заболеваний.

Ключевые слова: опухолевые заболевания, нутритивная поддержка, методы анализа больших данных, Хондрогард, Сустагард Артро.



№1(II), 2019. Кардиология

Стр. 100-104. Профилактика развития сахарного диабета за счет применения базовой терапии сердечно-сосудистых заболеваний: особая роль кандесартана. С.Р. Гиляревский, Н.Г. Бенделиани, М.В. Голшмид, Г.Ю. Захарова, И.М. Кузьмина, И.И. Синицина

Резюме: В статье обсуждаются подходы к выбору антигипертензивных препаратов, которые могут быть эффективны в профилактике развития сахарного диабета (СД) у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ). Приводятся современные эпидемиологические данные о распространенности СД среди больных ССЗ, а также о влиянии СД на прогноз у таких больных. Рассматриваются результаты сетевого метаанализа, посвященного оценке влияния антигипертензивных препаратов разных классов на риск развития СД. Приводятся данные об эффективности и безопасности антигипертензивного препарата кандесартана, полученные во множестве рандомизированных клинических исследований, а также данные о влиянии кандесартана на риск развития СД. Рассматриваются особенности фармакологических характеристик кандесартана, которые обусловливают его клиническую эффективность. Приводятся результаты экспериментальных исследований, в которых изучалось действие кандесартана на животных моделях, дополняющие представления о свойствах и эффектах кандесартана, в т. ч. имеющих значение для профилактики развития СД.

Ключевые слова: артериальная гипертония, сахарный диабет, блокаторы рецепторов ангиотензина II, сердечная недостаточность, кандесартан, Гипосарт.

Стр. 52-56. Новые визуализирующие методики в диагностике сердечной недостаточности с сохранной фракцией выброса. Е.К. Сережина, А.Г. Обрезан

Резюме: В настоящее время сердечная недостаточность (СН) представляет собой одну из наиболее распространенных кардиологических патологий, частота которой за последние десятилетия возрастает. Существует теория, что СН представлена двумя патологическими процессами: систолической и диастолической дисфункцией. В настоящее время дифференциация между СН с сохранной фракцией выброса (HFpEF) и СН со сниженной фракцией выброса (HFrEF) основана на измерении фракции выброса (ФВ) с помощью допплеровской ЭхоКГ. Однако благодаря новым методам оценки сердечной функции, таким как измерение скорости деформации длинной оси и тканевая допплеровская визуализация, появляются новые, более корректные критерии оценки систолической функции, чем ФВ. Приведенные в данном обзоре углубленные методики — импульсно-волновая тканевая допплерография, двухмерная и трехмерная спектральная следящая ЭхоКГ, позволяют: выявлять изменения сократительных и деформационных свойств миокарда, определять ранние нарушения систолической и диастолической функции, оценивать риски как госпитализации, так и смерти по кардиальным причинам, а также рассчитывать прогноз для пациентов с HFpEF. Таким образом, HFpEF на текущем этапе можно оценивать как по различным характеристикам гемодинамического выброса и нарушению продольной сократимости левого желудочка (ЛЖ), так и по характеру ФВЛЖ отдельно от кинетики ЛЖ.

Ключевые слова: сердечная недостаточность, сохранная фракция выброса, эхокардиография, тканевая допплерография, спекл-трекинг, деформация.

Стр. 57-62. Современные взгляды на факторы возникновения и прогрессирования атеросклероза. Ахмедов В.А., Шевченко А.С., Исаева А.С.

Резюме: В представленной обзорной статье отражены современные взгляды на факторы, способствующие формированию и прогрессированию атеросклероза. Отмечена роль местной воспалительной реакции в сосудистой стенке, генетических факторов, системы генов ядерных рецепторов, участвующих в регуляции иммунного воспаления, метаболизма, ангиогенеза и ремоделирования сердца и сосудов, а также цитокинов и молекул адгезии, таких как моноцитарный хемотаксический белок-1, в патогенезе атеросклероза. Атеросклеротический процесс сопровождает человека в течение всей жизни — от стадии липидных полосок в детском возрасте до формирования различных осложнений в старости. Патогенез этого состояния мультифакторный. Открытие новых патогенетических звеньев, формирование реестров пациентов с этим заболеванием будут способствовать разработке новых методов диагностики, позволят дифференцировать стадии заболевания, приводя к снижению смертности и заболеваемости.

Ключевые слова: атеросклероз, воспаление, патогенетические факторы.

Стр. 64-69. Дислипидемия при неалкогольной жировой болезни печени как маркер сердечно-сосудистого риска. Е.Ю. Плотникова

Резюме: Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) поражает до трети населения во всем мире и сопровождается дислипидемией с последующими неблагоприятными сердечно-сосудистыми исходами независимо от традиционных сердечно-сосудистых факторов риска и метаболического синдрома, который характеризуется резистентностью к инсулину и значимо связан с диабетом 2 типа и ожирением. НАЖБП сопровождается накоплением патологического эктопического жира в сочетании с хроническим системным воспалением. Это приводит к нескольким пагубным патофизиологическим процессам, включая аномальный метаболизм глюкозы, жирных кислот и липопротеинов, повышенный окислительный стресс, измененный профиль адипокина, эндотелиальную дисфункцию и быстрое развитие системного атеросклероза. В конечном итоге развивается дисфункциональный кардиометаболический фенотип с сердечно-сосудистой патологией, являющейся основной причиной преждевременной смерти. Этот обзор предназначен для клинических кардиологов, которые ведут пациентов с сердечно-сосудистой патологией в сочетании с НАЖБП. В статье проанализированы имеющиеся на настоящий момент данные о связи НАЖБП с сердечно-сосудистыми заболеваниями, разобраны вероятные механизмы, лежащие в основе этой ассоциации. Актуальность работы определяется необходимостью оптимального выбора из существующих и разработки будущих вариантов лечения этого распространенного заболевания.

Ключевые слова: неалкогольная жировая болезнь печени, дислипидемия, атеросклероз, сердечно-сосудистые заболевания, инсулинорезистентность, метаболический синдром.

Стр. 70-75. Влияние ожирения на клиническое течение инфаркта миокарда. Герман А.И., Федорова Н.В., Печерина Т.Б., Чернобай А.Г., Груздева О.В., Каретникова В.Н., Кашталап В.В.

Резюме: Цель исследования: изучить влияние ожирения на клиническое течение инфаркта миокарда (ИМ) с фракцией выброса левого желудочка (ФВЛЖ) >40% через оценку диастолической дисфункции и эхокардиографических показателей ремоделирования.
Материал и методы: в исследование включили 120 пациентов с перенесенным в 2014–2015 гг. ИМ и ФВЛЖ >40%. При поступлении пациентам выполняли ангиопластику со стентированием инфарктозависимой артерии. По результатам оценки индекса массы тела пациенты разделены на 2 группы: 1-я группа — 90 (75%) больных без ожирения, 2-я группа — 30 (25%) больных с ожирением. Эхокардиографию (ЭхоКГ) выполняли пациентам на 1-е и 10–12-е сут госпитализации. С учетом развития у больных на протяжении госпитального периода конечных точек исследования: рецидивирующего ИМ, ранней постинфарктной стенокардии, острой левожелудочковой недостаточности, жизнеугрожающих нарушений ритма, клинической смерти — выполняли сравнительный анализ показателей между группами для оценки влияния ожирения на течение ИМ при ФВЛЖ >40%.
Результаты исследования: исходно пациенты с ожирением характеризовались большей частотой сердечно-сосудистой коморбидности (артериальной гипертензии, сахарного диабета, перенесенного ранее ИМ). По данным ЭхоКГ больные с ожирением при поступлении характеризовались гиперкинетическим типом внутрисердечной гемодинамики, а на 10–12-е сут — большей степенью дилатации ЛЖ и правого предсердия. Диастолическая дисфункция ЛЖ выявлена на 1-е сут у 46,7% пациентов с ожирением и у 48,9% пациентов без ожирения. У пациентов с ожирением основным проявлением диастолической дисфункции было замедление релаксации ЛЖ. На 10–12-е сут после ИМ у пациентов с ожирением при незначительно большей частоте диастолической дисфункции встречался только более благоприятный тип диастолической дисфункции — замедление релаксации в отличие от пациентов без ожирения, у которых встречались все типы диастолической дисфункции. Ранний прогноз у пациентов обеих групп не отличался.
Выводы: настоящее исследование не показало значительных различий в клиническом течении ИМ с ФВЛЖ >40% и раннем прогнозе у пациентов с ожирением и без такового. Ожирение не оказывало влияния на ранний прогноз заболевания.

Ключевые слова: инфаркт миокарда, ожирение, диастолическая дисфункция, клиническая тяжесть, прогноз.

Стр. 77-82. Артериальная гипертония «urgency» против «emergency»: вопросы терминологии, дифференциальной диагностики и лечения. М.Д. Смирнова

Резюме: Статья посвящена современным представлениям об экстренных и неотложных состояниях, связанных с артериальной гипертензией (АГ). При определении тактики лечения больного с гипертоническим кризом в первую очередь необходимо оценить состояние органов-мишеней. При подозрении на острое поражение органов-мишеней (осложненный гипертонический криз) больному показана экстренная госпитализация в блок интенсивного наблюдения. При неосложненном гипертоническом кризе помощь осуществляется амбулаторно. Используются пероральные гипотензивные препараты с быстрым и непродолжительным действием: каптоприл, моксонидин, нифедипин, клонидин, пропранолол и др. Агрессивное снижение артериального давления (АД) у пациентов с тяжелой бессимптомной АГ может привести к осложнениям, и его следует избегать. Скорость снижения АД не должна превышать 25% в первые 2 ч с последующим достижением целевого АД в течение нескольких часов, но не более 24 ч от начала терапии. Далее необходим подбор или коррекция базовой гипотензивной терапии. Препаратом выбора может быть каптоприл, имеющий широкие показания к применению, относительно малое количество ограничений и хороший профиль безопасности. Этот же препарат может быть использован до врачебной помощи при гипертонических кризах, поскольку характеризуется оптимальной скоростью снижения АД. При бессимптомной тяжелой АГ прием гипотензивных препаратов короткого действия нецелесообразен. Показана коррекция базовой терапии.

Ключевые слова: артериальная гипертензия, экстренные и неотложные состояния, поражение органов-мишеней, гипотензивные препараты.

Стр. 83-86. Возможности агонистов имидазолиновых рецепторов в терапии артериальной гипертонии. Д.В. Небиеридзе

Резюме: Обзор посвящен симпатолитикам нового поколения — селективным агонистам I1-имидазолиновых рецепторов (АИР). Представлен анализ российских и зарубежных исследований, которые убедительно свидетельствуют о том, что этот класс препаратов не только обеспечивает адекватный и долгосрочный контроль артериального давления, но и обладает рядом положительных метаболических эффектов: способствует понижению инсулинорезистентности (снижению веса) и обладает органопротективными свойствами (улучшает функции эндотелия, способствует регрессу гипертрофии левого желудочка сердца, снижению микроальбуминурии). При этом АИР значительно реже вызывают побочные эффекты, характерные для симпатолитиков старого поколения. Этот класс препаратов неизменно находит свое место в российских рекомендациях по диагностике и лечению АГ. В обзоре в фокусе внимания находится моксонидин. Особый интерес представляет анализ данных о метаболических эффектах АИР. Известно, что I1-имидазолиновые рецепторы регулируют секрецию инсулина β-клетками поджелудочной железы, что обусловливает дополнительные эффекты АИР на показатели углеводного обмена. Одним из механизмов положительного влияния АИР на углеводный обмен является их способность индуцировать экспрессию β-субъединиц рецептора инсулина и белка IRS-1 в тканях, что сопровождается улучшением функционирования сигнальных путей инсулина в скелетных мышцах и печени.

Ключевые слова: агонисты имидазолиновых рецепторов, инсулинорезистентность, антигипертензивный эффект, метаболические эффекты, органопротекция.

Стр. 87-92. Возможности применения эплеренона при сердечной недостаточности с позиций доказательной медицины. В.Н. Ларина

Резюме: В статье в реферативной форме рассматриваются возможности коррекции отечного синдрома при хронической сердечной недостаточности (ХСН) и высокой активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Освещены вопросы синтеза альдостерона, его физиологического действия и роль в развитии гиперволемии, застоя жидкости и кардиального фиброза — одного из важнейших элементов ремоделирования сердца и прогрессирования ХСН. Описаны эффекты антагонистов минералокортикоидных рецепторов (АМКР), включая уменьшение интерстициального и периваскулярного фиброза и патологического ремоделирования миокарда, гипертрофии левого желудочка (ЛЖ), улучшение эндотелиальной функции. Представлены результаты рандомизированных клинических исследований (EPHESUS и EMPHASIS-HF) по изучению высокоселективного АМКР — эплеренона и их последующий анализ. Показано, что применение эплеренона у пациентов с систолической дисфункцией ЛЖ и сердечной недостаточностью способствовало снижению общей смертности, сердечно-сосудистой смертности, вероятности внезапной сердечной смерти и частоты госпитализаций. Обсуждаются клинические эффекты эплеренона в сравнении с эффектами неселективного АМКР — спиронолактона, основные побочные проявления их приема и методы коррекции, а также возможности и перспективы применения эплеренона при ХСН как с низкой, так и с сохраненной фракцией выброса ЛЖ.

Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность, систолическая дисфункция, альдостерон, антагонисты минералокортикоидных рецепторов, эплеренон.

Стр. 93-98. Клинические исследования розувастатина в контексте актуальных Рекомендаций EAS/ESC по дислипидемиям. А.В. Сусеков

Резюме: Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы являются фундаментальным классом препаратов для профилактики и лечения атеросклероза и его осложнений. В статье обсуждаются аспекты международной программы GALAXY в контексте последних Европейских рекомендаций, основные результаты исследований розувастатина в российской рутинной клинической практике. Современные исследования FOURIER, ODYSSEY OUTCOMES подтвердили безопасность средних и высоких доз статинов. В 2018 г. был опубликован новый Консенсус Европейского Общества Атеросклероза, в котором эксперты обобщили данные по безопасности терапии статинами в отношении печени, почек, обмена глюкозы, когнитивной функции, риска геморрагического инсульта и риска развития катаракты. Резидуальный (остаточный) риск, связанный с неадекватной терапией статинами, в нашей стране составляет примерно 90% и практически не меняется в последние годы. Оптимизация терапии статинами больных высокого и очень высокого риска для снижения сердечно-сосудистой смертности и увеличения продолжительности жизни в нашей стране — одна из самых важных задач в отечественной медицине. В последние годы в РФ активно регистрируются новые классы гиполипидемических средств, однако альтернативы статинам ни в мире, ни в нашей стране на сегодня нет.

Ключевые слова: ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы, статины, атеросклероз, дислипидемия, безопасность, розувастатин, Крестор.



№1(I), 2019. Эндокринология

Стр. 10-15. Ожирение и сон: влияние дефицита сна на массу тела. М.В. Агальцов, Г.Г. Арутюнян,  О.М. Драпкина

Резюме: Многие эпидемиологические исследования выявили связь короткой продолжительности (дефицита) сна с избыточной массой тела и ожирением. Перекрестные когортные исследования подтверждают эту взаимосвязь, при этом она более отчетливо проявляется у детей, чем у взрослых. В проспективных исследованиях, несмотря на их малочисленность, было показано, что сохраняющийся дефицит сна еще более увеличивает риск развития избыточного веса и ожирения.
Известно несколько патофизиологических путей, которые могут объединять дефицит сна с избыточной массой тела и ожирением. Их можно условно разделить на биологические (изменение уровней гормонов, регулирующих аппетит (лептина и грелина), повышение симпатической активности, снижение потребления глюкозы мозгом, увеличение уровня вечернего кортизола) и поведенческие (увеличение потребления пищи, в т. ч. высококалорийной, в течение дня в виде перекусов, употребление алкоголя, увеличивающее аппетит, снижение затрат энергии и физической активности). Однако простое увеличение продолжительности сна не является решением проблемы дефицита сна и ожирения. Этому препятствуют как условия современной жизни, так и возможное наличие различных нарушений структуры сна.
На настоящий момент нет убедительных доказательств того, что улучшение качества и увеличение длительности сна могут помочь пациентам с ожирением уменьшить массу тела. Необходимы дальнейшие, методологически более совершенные проспективные когортные исследования, доказывающие эту взаимосвязь, а также физиологические исследования, уточняющие биологические пути реализации увеличения массы тела при сокращении сна. Все это необходимо для обоснования коррекции сна как действенной меры нормализации веса.

Ключевые слова: избыточный вес, ожирение, сон, дефицит сна, расход энергии, гормоны, факторы риска.

Стр. 16-20. Парадокс ожирения: новые факты как пример обратной эпидемиологии. Р.А. Фурсов, О.Б. Оспанов

Резюме: С ожирением связано большинство проблем со здоровьем, в т. ч. некоторые онкологические заболевания. Сочетание ожирения с метаболическими нарушениями, сердечно-сосудистыми заболеваниями, диабетом и другой патологией повышает риск летального исхода. Однако в последние годы появились публикации, доказывающие, что люди с ожирением имеют больше шансов на выживание, чем люди с нормальным и сниженным весом. Этот феномен был назван «парадоксом ожирения».
В данной статье представлен обзор материалов в мировой медицинской литературе, посвященных парадоксу ожирения. Для подбора научных источников и анализа материалов использовались информационные ресурсы, аккумулированные в традиционных библиотеках и автоматизированных библиотечно-информационных системах. Поиск осуществлен через базы данных международных организаций, которые занимаются составлением научных обзоров по проблемам медицины (Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE, HealthStar, CrossRef и др.).
Согласно последним исследованиям, достаточно важны не наличие ожирения и высокого индекса массы тела, а распределение жировых отложений, структура и объем висцерального жира. Форма и динамика увеличения объема талии (так называемая траектория формы тела) могут являться предикторами осложнений и внезапной смерти у больных с ожирением. Причем парадокс ожирения заключается в наличии более высоких показателей выживаемости среди больных с ожирением и сердечно-сосудистыми осложнениями, которым проводились кардиологические операции. Имеет место предположение, что у группы лиц с ожирением имеется более высокий метаболический резерв, который может служить защитой при таких хронических состояниях, как ишемическая болезнь сердца и др.
Многие ученые скептически относятся к парадоксальным результатам, связанным с ожирением, т. к. они идут вразрез с общепринятыми концепциями и взглядами, поэтому и вызывают определенные сомнения.

Ключевые слова: ожирение, индекс массы тела, парадокс ожирения, заболеваемость, риск смертности, обратная эпидемиология.

Стр. 2-4. Место помповой инсулинотерапии и непрерывного мониторирования гликемии в современной практике лечения сахарного диабета. А.В. Древаль

Резюме: Современная инсулинотерапия все еще далека от идеала и налагает на больного диабетом достаточно много ограничений, заметно снижая качество его жизни. В связи с этим постоянно разрабатываются новые методы лечения пациентов. В этом отношении помповая инсулинотерапия является очень существенным достижением. Она позволяет больному иметь более свободный режим повседневной жизни, повышая ее качество. Популярность этого метода лечения диабета быстро растет, как и число больных, получающих помповую инсулинотерапию. Тем не менее процесс внедрения помповой инсулинотерапии в клиническую практику в определенной степени отстает от потребностей больных, система подготовки специалистов по помповой инсулинотерапии не разработана. В статье освещены вопросы и проблемы современной практики лечения сахарного диабета, направления развития и перспективы научного поиска в этой области.

Ключевые слова: сахарный диабет, лечение, помповая инсулинотерапия, инсулин.

Стр. 20-24. Гиперурикемия и сахарный диабет. И.В. Мадянов

Резюме: Статья посвящена анализу связи гиперурикемии (ГУ) и сахарного диабета (СД). В эксперименте ГУ обнаруживает диабетогенные свойства и способствует развитию и прогрессированию СД. В популяционной выборке ГУ ассоциирована с метаболическим синдромом и его компонентами. Ее наличие увеличивает риск нарушенной толерантности к глюкозе и СД 2 типа в 4 раза. Гипергликемия и глюкозурия усиливают выведение мочевой кислоты через почки, поэтому развитие ГУ при СД очень тесно связано с поражением почек. Снижение ренальной экскреции уратов при ГУ фиксируется у 95,7% больных СД 1 типа и 68,9% пациентов с СД 2 типа. При СД 1 типа развитие ГУ в большей мере обусловлено низкой клубочковой фильтрацией мочевой кислоты, тогда как при СД 2 типа преимущественное значение имеет угнетение канальцевой секреции уратов. ГУ способна оказывать повреждающее воздействие на почки, что диктует необходимость ее активной медикаментозной коррекции. В статье дана сравнительная оценка аллопуринола и фебуксостата при уратснижающей терапии у больных СД.

Ключевые слова: сахарный диабет, гиперурикемия, мочевая кислота, поражение почек, уратснижающая терапия, аллопуринол, фебуксостат.

Стр. 26-30. Использование современных ультракоротких аналогов инсулина в лечении сахарного диабета 2 типа. И.В. Глинкина

Резюме: Сахарный диабет (СД) 2 типа является прогрессирующим заболеванием, требующим постоянной интенсификации сахароснижающей терапии для поддержания целевого гликемического контроля с целью снижения риска развития и прогрессирования поздних осложнений. За последние 15 лет разработано и внедрено в клиническую практику несколько новых классов сахароснижающих препаратов, в т. ч. препаратов аналогов инсулина как длительного, так и ультракороткого действия. Дискутабельными являются вопросы выбора схемы и препаратов инсулина для инициации и интенсификации терапии у пациентов с СД 2 типа. В обзоре рассмотрены рекомендации Американской диабетической ассоциации и Европейской ассоциации по изучению сахарного диабета по инициации и интенсификации инсулинотерапии у пациентов с СД 2 типа, в т. ч. по применению ультракоротких аналогов инсулина.
Препараты и схемы лечения, используемые при СД 2 типа, должны не только способствовать улучшению гликемического контроля, но и повышать удовлетворенность пациентов проводимой терапией и улучшать качество их жизни. Фармакокинетические и фармакодинамические свойства современных аналогов инсулина позволяют максимально имитировать физиологическую секрецию гормона при меньшем риске развития гипогликемических состояний, достигать и поддерживать целевые уровни гликемии.

Ключевые слова: инсулин глулизин, режим «базал+», базис-болюсная инсулинотерапия, сахарный диабет 2 типа.

Стр. 31-35. Современные алгоритмы диагностики и лечения возрастного андрогенодефицита. Ю.А. Редькин

Резюме: У пожилых мужчин уровень тестостерона в сыворотке крови неуклонно снижается с возрастом. Существуют большие индивидуальные вариации концентрации тестостерона. Наиболее частыми клиническими проявлениями возрастного андрогенодефицита являются снижение либидо, эректильная дисфункция, снижение мышечной массы, низкая минеральная плотность кости, слабость, метаболический синдром и депрессия. Необходимо проводить дифференциальную диагностику возрастного андрогенодефицита с заболеваниями, сопровождающимися сходной симптоматикой, оценить общее состояние здоровья, чтобы исключить системное заболевание, расстройства пищевого поведения, чрезмерные физические нагрузки, нарушения сна и нежелательные реакции при использовании лекарственных средств, которые влияют на производство тестостерона или его метаболизм. Заместительная терапия препаратами тестостерона может купировать симптомы, связанные с андрогенодефицитом. Необходимо обстоятельно обсудить с пациентом потенциальные риски и пользу такого лечения. Однако такая терапия не рекомендуется мужчинам в возрасте 65 лет и старше даже с низкой концентрацией тестостерона в крови. Лечение препаратами тестостерона способствует улучшению либидо и сексуальной функции, повышению настроения, увеличению мышечной массы и силы, нормализации липидного и гликемического профилей, минеральной плотности кости.

Ключевые слова: андрогенодефицит, заместительная гормональная терапия, препараты тестостерона.

Стр. 36-43. Физическая нагрузка у пациентов с сахарным диабетом 1 типа: принципы коррекции помповой инсулинотерапии. И.А. Барсуков, А.А. Демина

Резюме: На сегодняшний день накоплено большое количество неопровержимых данных о том, что физические нагрузки (ФН) положительно влияют на состояние здоровья по ряду параметров, в т. ч. и у лиц с сахарным диабетом (СД) 1 и 2 типов. Несмотря на очевидные преимущества активного образа жизни, многие больные СД сознательно отказываются от каких-либо ФН из-за высокого риска развития гипогликемии. С увеличением количества пациентов с СД, которые находятся на инсулинотерапии с помощью инсулиновой помпы, остро встал вопрос о способах профилактики гипогликемических реакций в ответ на ФН различной интенсивности. Однако, несмотря на очевидную необходимость практических рекомендаций, эксперты до сих пор расходятся во мнении касательно времени, длительности и выраженности снижения базальной скорости подачи инсулина. В настоящем обзоре описаны основные биохимические процессы, происходящие в организме во время различных видов ФН, а также принципы оценки их интенсивности. Проведен анализ данных опубликованных на настоящий момент международных клинических исследований, представлен собственный опыт коррекции помповой инсулинотерапии больным с СД 1 типа на ФН в условиях стационара.

Ключевые слова: сахарный диабет 1 типа, помповая инсулинотерапия, аэробная физическая нагрузка, непрерывный мониторинг глюкозы крови, степ-тест Астранда.

Стр. 44-48. Коррекция уровня витамина D у больных с терминальной стадией хронической болезни почек, находящихся на диализе. Клинический случай. М.Ю. Лаевская

Резюме: Сахарный диабет является наиболее распространенной причиной хронического заболевания почек и почечной недостаточности. Диабетическая нефропатия поражает примерно 20–40% людей с диабетом, что делает ее одним из наиболее распространенных осложнений. Среди пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности широко распространен дефицит витамина D. При хронической болезни почек (ХБП) гиперфосфатемия индуцирует экспрессию фактора роста фибробластов 23 (FGF-23), что нарушает синтез почечного 1,25-дигидроксивитамина D (1,25-D), тем самым увеличивая выработку паратиреоидного гормона (ПТГ). FGF-23 воздействует на околощитовидную железу, увеличивая активность 1α-гидроксилазы, и приводит к значительному повышению уровня гормона околощитовидной железы. Коррекция этих нарушений на ранних стадиях ХБП, рационально выбранная терапия препятствуют развитию и прогрессированию ХБП и нарушений фосфорно-кальциевого обмена. Кальцитриол, кальцимиметик или комбинированная терапия является выбором лечения у пациентов с ХБП. В статье приведен клинический случай, демонстрирующий такое лечение. Даже на поздних стадиях ХБП терапия альфакальцидолом показала эффективное снижение уровня ПТГ до рекомендуемых значений.

Ключевые слова: витамин D, хроническая болезнь почек, диализ, гиперпаратиреоз, холекальциферол, эргокальциферол, кальцитриол, альфакальцидол.

Стр. 5-9. Уровень таурина в сыворотке крови в сочетании с офтальмоскопическим обследованием как ранний маркер диабетической ретинопатии (реферат).

Резюме: Цель исследования: изучить возможность использования уровня таурина в сыворотке крови в качестве раннего маркера диагностики диабетической ретинопатии в дополнение к офтальмоскопическому обследованию.
Материал и методы: с одобрения Национального института диабета и эндокринологии в исследование были включены 80 пациентов с сахарным диабетом, страдающие снижением зрения. 20 здоровых добровольцев составили группу контроля. В соответствии с результатами офтальмоскопического обследования пациенты были разделены на 4 группы. Всем пациентам были проведены полное клиническое обследование, биохимический анализ, измерение уровня глюкозы крови натощак (ГЛТ), гликированного гемоглобина (HbA1c), фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) и таурина.
Результаты исследования: выявлено незначительное изменение уровней ЛПНП и триглицеридов у всех пациентов по сравнению с таковыми в контрольной группе. Уровни альбумина и креатинина у пациентов с некоторыми стадиями ретинопатии были незначительно изменены по сравнению с контрольной группой. Уровень мочевины был значительно повышен по сравнению с контрольной группой, у всех пациентов, включенных в исследование, наблюдалась микро- или макроальбуминурия. Отмечались повышенные уровни АСТ и АЛТ на поздних стадиях заболевания по сравнению с группой контроля. Уровень VEGF в сыворотке был значительно повышен на всех стадиях заболевания по сравнению с группой контроля. Повышение уровней ГЛТ и HbA1c прямо коррелировало с тяжестью заболевания. По сравнению с группой контроля у всех пациентов отмечено значительное понижение уровня таурина в сыворотке крови. Такое снижение коррелировало с градацией ретинопатии от легкой непролиферативной к пролиферативной.
Заключение: авторы рекомендуют использовать измерение уровня таурина в сыворотке крови в сочетании с офтальмоскопическим обследованием для ранней диагностики диабетической ретинопатии.

Ключевые слова: таурин, диабетическая ретинопатия, офтальмоскопия, фактор роста эндотелия сосудов, нефропатия.



№3, 2019. Педиатрия

Стр. 10-12. Комплексный подход к терапии острых респираторных вирусных инфекций. Е.П. Селькова, А.С. Оганесян, Н.В. Гудова, Н.В. Ермилова

Резюме: Актуальность и острота проблемы острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) и необходимость организации профилактических мероприятий обусловлены повсеместностью распространения этих инфекций, высокой контагиозностью респираторных вирусов, строгой избирательностью противогриппозных вакцин, высокой чувствительностью организма к инфицированию, массовым характером распространения инфекций, большим числом осложнений и летальных исходов. Вышеперечисленные факторы создают предпосылки развития эпидемий и пандемий гриппа, поражающих за короткий срок население в масштабах стран и континентов. В период эпидемического сезона возможна циркуляция нескольких видов вирусов, влияющих на рост заболеваемости. Становится все более актуальной проблема высокой устойчивости микроорганизмов к противовирусным препаратам. Учитывая ежегодные эпидемии гриппа, изменчивость времени пика заболеваемости, а также ошибки в прогнозах доминирующих в предстоящем сезоне штаммов вируса и, соответственно, в подборе антигенного состава актуальных противогриппозных вакцин для иммунопрофилактики, можно утверждать, что грипп на сегодняшний день слабо контролируется существующей системой профилактики. Для достижения эффективного результата в борьбе с гриппом и другими ОРВИ необходимо проводить комплекс профилактических мероприятий, включающих специфическую профилактику гриппа и неспецифическую профилактику инфекций, вызванных респираторными вирусами.

Ключевые слова: острые респираторные инфекции, грипп, осложнения, противовирусная терапия, симптоматическое лечение, профилактика, Анаферон.

Стр. 14-18. Коррекция нарушений моторики при функциональных расстройствах органов пищеварения у детей. О.Н. Комарова

Резюме: Функциональные расстройства органов пищеварения (ФРОП) у детей являются распространенной патологией. Патогенез при ФРОП отличается многофакторностью. При этом ключевое звено патогенеза — нарушение нейрогуморальной регуляции моторной функции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), которое может локализоваться на любом уровне регуляторной системы: местном, периферическом и центральном. Дискоординация работы регуляторных звеньев различного уровня приводит к дискинезии органов ЖКТ и формированию разнообразной клинической картины, включая боль, диспепсические проявления, изменение характера стула. Коррекцию нарушений моторики ЖКТ можно осуществлять на любом уровне регуляции. Наиболее предпочтительно использовать селективные препараты: спазмолитики, прокинетики, нормокинетики, а также блокаторы моторики. Особая роль принадлежит препаратам, воздействующим на энкефалические (опиоидные) рецепторы ЖКТ, которые находятся в окончаниях афферентных нейронов, мезентериальных сплетениях кишечника, энтеральной нервной системе и гладких мышцах ЖКТ. Однако большинство препаратов имеют ограничения для использования в детском возрасте или обладают выраженными побочными эффектами. В статье рассмотрены механизмы действия препаратов — регуляторов моторики, а также эффективность их применения у детей при ФРОП, проведен обзор разрешенных к применению у детей препаратов, нормализующих моторику ЖКТ и устраняющих ФРОП.

Ключевые слова: функциональные расстройства органов пищеварения, дети, нарушение моторики желудочно-кишечного тракта, энкефалические µ-, δ-, κ-рецепторы, тримебутин, Необутин.

Стр. 2-5. Диагностика и принципы лечения дефицитных анемий у детей (в таблицах и схемах). Заплатников А.Л., Османов И.М., Ефимов М.С., Дементьев А.А., Чабаидзе Ж.Л., Майкова И.Д., О.А. Кузнецова, А.С. Воробьева, Е.Р. Радченко, Гончарова Л.В., Гавеля Н.В.

Резюме: На основании данных современной литературы и анализа собственных клинических наблюдений освещены клинико-анамнестические и лабораторные особенности железодефицитной, фолиеводефицитной и витамин В12-дефицитной анемий у детей. Представлены основные принципы верификации причин анемического синдрома, обусловленного недостаточностью в организме ребенка железа, фолиевой кислоты и витамина В12. Изложены ключевые положения, лежащие в основе дифференциального диагноза между железодефицитной, фолиеводефицитной и витамин В12-дефицитной анемиями. Представлены принципы лечения указанных дефицитных анемий у детей. Выявление анемии у ребенка определяет необходимость обязательного уточнения причин указанного патологического состояния. При этом своевременная верификация этиологии анемии позволяет без промедления начать адекватную терапию, что определяет ее эффективность и улучшает качество жизни ребенка в целом. Поздняя диагностика и отсутствие адекватной терапии при этом приводят к прогрессированию патологических процессов. Это негативно сказывается на росте и развитии детского организма, ухудшает качество жизни ребенка. Принимая во внимание актуальность данной проблемы, авторы пришли к выводу о необходимости представить для практикующих врачей-педиатров ключевые положения по дифференциальной диагностике и лечению анемий, обусловленных дефицитом железа, фолиевой кислоты и витамина В12 у детей.

Ключевые слова: анемия, витамин В12-дефицитная анемия, дети, железодефицитная анемия, фолиеводефицитная анемия.

Стр. 20-21. Опыт лечения детей с герминогенными опухолями яичников: исторический обзор. Нечушкина И.В., Нечушкина В.М., Бойченко Е.И., Сусулева Н.А., Рябов А.Б., Казанцев А.П., Керимов П.А., Нечушкин М.И., Рубанский М.А.

Резюме: Герминогенные опухоли яичников у девочек — наиболее частая патология среди злокачественных поражений. В работе показана история развития различных видов лечения данной патологии. Акцент сделан на изменении хирургических подходов к лечению детей с герминогенными опухолями яичников. Исследования последних лет позволили выявить особенности клинического течения герминогенных опухолей яичников, своеобразие прогрессирования заболевания по брюшной полости. Особенностями герминогенных опухолей яичников являются преимущественное прогрессирование по брюшине и поражение печени. Наличие асцита — ранний и важный признак рецидива опухоли. Отмечен различный прогноз в зависимости от морфологического строения герминогенной опухоли яичников. Применение химиотерапии с препаратами платины позволило значительно улучшить результаты лечения при минимальных объемах оперативного вмешательства — удалении придатков на стороне поражения. Такой подход к оперативному лечению позволил сохранить возможность нормального полового развития и фертильности, что значительно улучшило качество жизни излеченных пациентов.

Ключевые слова: герминогенные опухоли, опухоли яичников, органосохраняющее лечение, детская онкология.

Стр. 22-24. Использование пробиотиков в профилактике сезонных острых респираторных инфекций. Т.А. Руженцова, Д.Р. Абдрашитов, Н.А. Мешкова, А.В. Горелов

Резюме: В статье представлены основные сведения о роли бифидо- и лактобактерий в формировании иммунного ответа у детей и взрослых. Рассмотрены ранее опубликованные и собственные данные о результатах проведенных исследований, подтверждающих снижение заболеваемости острыми респираторными инфекциями при применении пробиотиков в разных возрастных группах. Суммируя многочисленные данные, можно сделать вывод, что с целью снижения числа эпизодов сезонных инфекционных заболеваний в различных возрастных группах необходимо использовать пробиотики. Лакто- и бифидобактерии являются постоянными необходимыми представителями физиологической микробиоты человека, которую в настоящее время нужно активно поддерживать. Однако при выборе состава пробиотика нужно учитывать известные данные о свойствах того или другого штамма и дозу, которой будет достаточно для получения желаемого результата. В настоящее время необходимым количеством считается 1×109 КОЕ культур бактерий. Наблюдение показывает значимое влияние комплексного пробиотического состава на частоту и выраженность сезонных респираторных инфекций. Для профилактики сезонных заболеваний в детском возрасте представляется наиболее удачной комбинация пробиотиков: Streptococcus thermophilus + Lactobacillus paracasei ssp. paracasei + Bifidobacterium animalis ssp. lactis, которая содержится в специально созданной для детей форме ФлорОК® Baby. Ее следует рекомендовать также для коррекции нарушений микрофлоры, которые наблюдаются у большинства современных детей, что влечет за собой частые острые респираторные инфекции. Средство, по имеющимся на сегодняшний день результатам исследований, безопасно, эффективно и особенно актуально для детей, посещающих детские сады и школы. При применении специально подобранного пробиотического состава как у ребенка, так и у взрослого формируется комплексная адекватная физиологическая иммунная защита, что значительно снижает восприимчивость организма к инфекционным заболеваниям.

Ключевые слова: Bifidobacterium BB-12, Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus paracasei, Streptococcus thermophilus, бифидобактерии, иммунитет, лактобактерии, острые респираторные заболевания.

Стр. 26-32. Материнский стресс и здоровье ребенка в краткосрочной и долгосрочной перспективе. Е.С. Акарачкова, Артеменко А.Р., А.А. Беляев, Д.В. Блинов, О.В. Гончаренко, Э.М. Джобава, Л.Р. Кадырова, К.С. Керимова, Климов  Л.В., И. Григорашвили, О.В. Котова, Д.И. Лебедева, И.М. Мельникова, А.С. Орлова, И.А. Радченко, О.В. Рябоконь, Е.В. Травникова, Е.В. Царева, А.Х. Шадыев, О.Н. Яковлев

Резюме: Материнский пренатальный стресс (МПС), оказывающий большое влияние на фетальное программирование плода, представляет собой актуальную проблему, поскольку от ее решения зависит физическое и психическое здоровье самой матери и ребенка не только в ближайшей, но и отдаленной перспективе. Эта проблема лежит на стыке нескольких медицинских специальностей и требует междисциплинарного взаимодействия акушеров-гинекологов, неонатологов, педиатров, неврологов и психиатров. МПС и тревога у беременной женщины увеличивают риск эмоциональных и саморегуляционных трудностей у детей. Первый триместр беременности является особенно уязвимым периодом. В этот период энергично происходит нейрогенез и формируются синаптические связи в telencephalon (конечном мозге). Стрессы у беременной сопровождаются гиперактивацией гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси и высоким уровнем кортизола и приводят к нарушениям нейрональной пролиферации и миграции у плода в течение первого триместра. Возникают эпигенетические изменения (такие как метилирование ДНК и модификация гистонов), которые являются критическими механизмами регуляции экспрессии генов. Своевременное предотвращение стресса и поиск способов его регуляции являются перспективными направлениями современной медицины. Способность нервной системы будущих матерей противостоять стрессу можно повысить путем правильного питания, нутрициальной поддержки, должной физической активности и нормализации сна, что также позитивно повлияет на состояние здоровья ребенка, минимизировав развитие хронических заболеваний и состояний, требующих затратных методов терапии. 

Ключевые слова: пренатальный материнский стресс, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая ось, кортизол, катехоламины, питание, цитрат магния, пидолат магния, лактат магния, сон, физическая активность, стрессоустойчивость, последствия стрессов у детей.

Стр. 33-38. Структура заболеваемости и современные подходы к терапии ОРВИ у детей. Л.В. Осидак, Е.А. Дондурей, Е.В. Образцова, Е.Г. Головачева, О.И. Афанасьева

Резюме: Представлены доказательства того, что ОРВИ, доминирующие в структуре инфекционной патологии, особенно среди детей, не являются легкой «простудой», о чем мы постоянно слышим с экрана телевизора и читаем в Интернете. Это острые инфекции, отличающиеся полиморфизмом симптоматики разной степени тяжести течения, преимущественно обусловленные вирусами, принадлежащими как минимум к 7 семействам (Orthomyxoviridae, Paramyxoviridae, Picornaviridae, Соronaviridae, Reoviridae, Рarvoviridaе, Adenoviridae). ОРВИ отличаются значительным полиморфизмом клинической симптоматики и, в большинстве случаев, отсутствием чувствительности к современным противогриппозным препаратам (ингибиторам нейраминидазы). Доказано, что выраженность и быстрота развития клинических проявлений, а также тяжесть течения ОРВИ и частота развития осложнений обусловлены как патогенностью возбудителя, так и активностью факторов защиты пациента. Лечение должно быть патогенетически обусловленным, по возможности этиотропным и зависящим от выраженности клинической симптоматики, тяжести заболевания, наличия осложнений и коморбидной патологии. Многие клинические исследования, выполненные уважаемыми коллективами в соответствии с правилами надлежащей клинической практики, доказали эффективность использования при лечении пациентов с ОРВИ общепринятых противовирусных препаратов (этиотропных, интерферонов, индукторов IFN) с ограничением применения антибиотиков.

Ключевые слова: ОРВИ, лечение, противовирусные препараты, рекомбинантный интерферон α-2b, инозин пранобекс, Изопринозин.

Стр. 39-44. Современные подходы к диагностике и лечению тикозных гиперкинезов у детей. Зыков В.П., Каширина Э.А., Наугольных Ю.В., Комарова И.Б., Новикова Е.Б.

Резюме: Тикозные расстройства представляют собой актуальную проблему в связи с высокой частотой встречаемости, достигающей 1–6% в детской популяции, коморбидностью с синдромом дефицита внимания, стереотипиями, тревожностью, трудностями обучения, перепадами настроения и нарушениями сна. В статье рассмотрены новые положения МКБ-11 о переводе тиков и синдрома Туретта (СТ) из раздела психических заболеваний в неврологический раздел. Основной патогенетической моделью является дисбаланс медиаторов дофамина, ГАМК и глутамата в системе кора — таламус — стриатум — кора. Нами впервые обнаружены электромиографические паттерны тиков, которые включают веретенообразную и ромбовидную залповую активность, что позволяет объективизировать тяжесть и прогноз заболевания, а также расширить представления о нейрофизиологических аспектах тиков. По данным электромиографии обнаружены четкие различия между группами больных моторными, моторно-вокальными тиками и СТ, параметры исходного фона биоэлектрической активности мышц, количества серийных (кластерных) залпов и их амплитуды показали прямую корреляцию с тяжестью гиперкинезов по Йельской шкале оценки тяжести тиков YGSST. В качестве препарата первой линии терапии в стадии дебюта тиков у детей дошкольного и младшего школьного возраста возможно применение аминофенилмасляной кислоты. На стадии экспрессии симптомов целесообразно начинать лечение с Анвифена, в случае отсутствия динамики симптомов переходить на лечение антиконвульсантами и нейролептиками.

Ключевые слова: гиперкинезы, моторные тики, вокальные тики, синдром Туретта.

Стр. 45-50. Диагностика астенического синдрома у школьников и методы его коррекции. Д.Д. Панков, Т.Б. Панкова, Е.С. Ковригина, И.В. Ключникова

Резюме: Цель исследования: изучить влияние средства на основе холина, карнитина и коэнзима Q10 (Кидз (Kidz) сироп с холином) на купирование симптомов физической, психической астении и на восстановление реактивности вегетативной нервной системы у школьников на фоне соматического неблагополучия.
Материал и методы: в исследование включили 50 детей в возрасте от 7 до 14 лет с подтвержденным по результатам анамнеза, клинического обследования и результатам тестирования астеническим синдромом. Медиана возраста составила 11,5 года, гендерное соотношение: м/ж=1,38/1. Участники исследования произвольно были разделены на две группы: основную (группа I) и контрольную (группа II). Возрастно-половое распределение по группам было равнозначным. Группа I дополнительно к стандартному лечению получала Кидз (Kidz) сироп с холином, в группе II дети получали этиопатогенетическую терапию, не включавшую прием указанного препарата.
Результаты исследования: при проведении теста MFI-20 в группе I суммарный результат по всем пяти шкалам был следующим: снижение среднего значения с 55 баллов (в начале лечения) до 47,4 балла после лечения (р<0,03). Особенно заметный эффект был выявлен по шкалам общей астении (р<0,05) и физической астении (р<0,07). В группе II суммарный показатель астении по данным MFI-20 до и после лечения достоверно не изменился, снизившись всего на 3 пункта (от 56 до 53 баллов).
Заключение: прием Кидз (Kidz) сиропа с холином оказывал значительное положительное воздействие на большинство наблюдаемых школьников. Все использованные виды психологического тестирования выявили улучшение показателей в группе, получавшей изучаемое средство, что существенно отличалось от показателей группы контроля. Установлено достоверное снижение астенических проявлений у детей школьного возраста благодаря включению в схему лечения Кидз (Kidz) сиропа с холином при сравнении с группой контроля.

Ключевые слова: астения, вегетативная нервная система, карнитин, коэнзим Q10, холин, школьники.

Стр. 51-56. Пидотимод: неспецифическая иммунопрофилактика острых и рекуррентных респираторных инфекций и новые аспекты клинического применения у детей. А.Л. Заплатников, А.А. Гирина, И.В. Леписева, В.И. Свинцицкая, Н.Ф. Дубовец, Ю.И. Ивахненко

Резюме: В статье представлен анализ результатов исследований по изучению безопасности, переносимости и клинико-иммунологической эффективности препарата пидотимод (Имунорикс®) у детей с острыми и рекуррентными респираторными инфекциями. Отмечено достоверное снижение заболеваемости респираторными инфекциями у детей на фоне приема препарата. Представлены патогенетическое обоснование использования пидотимода для лечения и профилактики острых и рекуррентных респираторных инфекций, его механизмы действия. Лечебно-профилактическая эффективность препарата обусловлена его иммуномодулирующим влиянием на ключевые звенья врожденного и адаптивного иммунитета. Пидотимод оказывает позитивное воздействие на созревание антигенпредставляющих клеток, Т- и В-лимфоцитов, а также обладает модулирующим влиянием на синтез цитокинов как про-, так и противовоспалительной направленности. При этом изменение профиля продуцируемых цитокинов позволяет нормализовать Тh1/Тh2, переключив вектор дифференцировки Тh0 в направлении Тh1, что способствует снижению выраженности аллергического воспаления. С учетом этого намечены перспективы применения препарата Имунорикс® у детей с аллергическими заболеваниями органов дыхания.

Ключевые слова: бронхиальная астма, острые респираторные инфекции, рекуррентные респираторные инфекции, внебольничная пневмония, иммунитет, иммунопрофилактика, пидотимод, Имунорикс.

Стр. 57-59. Острые респираторные инфекции у детей: рациональный подход к терапии. С.В. Николаева, А.В. Горелов

Резюме: В последние годы сохраняется высокая заболеваемость острыми респираторными инфекциями (ОРИ) среди детей, что составляет до 80% в структуре заболеваемости ОРИ в общей популяции. Несмотря на преобладание вирусных ОРИ (ОРВИ), отмечается неоправданно высокое (до 70% и выше в разных странах) назначение врачами первичного звена антибактериальных препаратов (АБ) при неосложненных ОРВИ. В связи с этим становятся актуальными вопросы резистентности возбудителей бактериальных инфекций к АБ, что диктует необходимость пересмотра подходов к применению АБ: отказ от их необоснованного использования, прежде всего у детей с неосложненными ОРВИ, оптимизацию выбора препаратов и режимов их применения. Вместе с тем сохраняется актуальность назначения АБ при осложнениях ОРИ, прежде всего риносинуситах, пневмониях, отитах и др., а также при затяжных бронхитах, в т. ч. и у детей. Препаратом выбора может служить АБ для местного (ингаляционного) применения, такой как Флуимуцил®-антибиотик ИТ, оказывающий воздействие непосредственно в очаге инфекции с достижением быстрого терапевтического эффекта, при этом без побочных эффектов, свойственных системным АБ.

Ключевые слова: антибиотикотерапия, дети, лечение, ОРИ, Флуимуцил-антибиотик ИТ.

Стр. 6-9. Новые подходы к диагностике и терапии инфантильной формы дефицита лизосомной кислой липазы: мнение экспертов. Н.В. Агеева, А.В. Дегтярева, С.В. Михайлова, Т.М. Первунина, Т.В. Строкова, А.Н. Сурков

Резюме: Диагностика болезней накопления, в том числе дефицита лизосомной кислой липазы (ДЛКЛ), может быть затруднена из-за неспецифичности клинической картины.
Инфантильная форма ДЛКЛ — это тяжелое, быстропрогрессирующее заболевание у детей первого года жизни, связанное с накоплением в клетках различных органов-мишеней эфиров холестерина и триглицеридов и проявляющееся выраженной гепатоспленомегалией, тяжелым синдромом мальабсорбции и задержкой физического развития. Инфантильная форма ДЛКЛ без патогенетического лечения заканчивается летальным исходом в течение первого года жизни. Своевременная диагностика инфантильной формы ДЛКЛ крайне важна ввиду доступности патогенетической терапии в России.
В ноябре 2018 г. в Москве прошел совет экспертов с участием ведущих российских и международных специалистов, занимающихся орфанными болезнями. Был разработан перечень клинико-лабораторных проявлений, маршрутизация и тактика ведения пациентов с инфантильной формой ДЛКЛ.
Понимание симптоматики и высокая настороженность врачей в отношении клинико-лабораторных признаков крайне важны для своевременной диагностики орфанных заболеваний. Использование предложенного алгоритма диагностики инфантильной формы ДЛКЛ позволит улучшить выявляемость и исходы этого тяжелого заболевания у детей первого года жизни. При ведении пациентов с инфантильной формой ДЛКЛ необходимо подбирать соответствующие дозовые режимы заместительной ферментной терапии и нутритивную поддержку.

Ключевые слова: болезни накопления, дефицит лизосомной кислой липазы, лечение, себелипаза альфа.

Стр. 60-64. Варианты муколитической терапии кашля у детей. Л.С. Старостина

Резюме: Больным с респираторными заболеваниями, особенно с хроническими и рецидивирующими воспалительными заболеваниями легких, одним из симптомов которых является кашель, назначают лекарства, способствующие снижению вязкости и эластичности мокроты и увеличивающие ее экспекторацию. Одними из самых часто назначаемых препаратов для лечения кашля являются муколитики, применяющиеся для улучшения мукоцилиарного клиренса и облегчения выведения густой мокроты из трахеобронхиального дерева. Лечение любой острой респираторной инфекции требует комплексного подхода, в т. ч. включения в курс терапии препаратов растительного происхождения. Одним из таких препаратов является комбинированный растительный препарат Эвкабал®, который выпускается в виде эмульсии и сиропа. В каждом случае выбор препарата должен быть строго индивидуальным, с учетом всех возможных факторов: механизма фармакологического действия, характера патологического процесса, возраста ребенка, возможных комбинаций лекарственных средств.

Ключевые слова: респираторная система, органы дыхания, кашель, противокашлевые средства, муколитики, секретолитики, кашель у детей, Эвкабал.



№2(II), 2019. Оториноларингология

Стр. 36-41. Клиническая эффективность препаратов бензидамина в терапии обострений хронического тонзиллофарингита. А.А. Кривопалов, С.В. Рязанцев, С.А. Еремин, П.А. Шамкина

Резюме: Хронический тонзиллофарингит (ХТФ) является одним из наиболее часто выставляемых диагнозов на приеме у оториноларинголога. В возникновении тонзиллофарингитов в одних случаях ведущую роль играют бактериальные агенты, в других — вирусы. При отсутствии данных о бактериальной этиологии заболевания на первое место выходит назначение местной терапии, в т. ч. нестероидными противовоспалительными препаратами, в частности препаратами бензидамина.
Цель исследования: оценить эффективность действия препаратов бензидамина на длительность течения и тяжесть обострения ХТФ.
Материал и методы: всего обследовано 30 пациентов, разделенных на 2 группы. Контрольная группа получала стандартную терапию с применением препарата Тантум® Верде, спрей для местного применения дозированный. Опытная группа в качестве местного противовоспалительного средства получала препарат Ангидак®, спрей для местного применения дозированный. При наличии лихорадки и/или болевого синдрома пациенты обеих групп получали системную симптоматическую терапию.
Результаты исследования: критерием оценки послужило статистически достоверное сравнение клинических и лабораторных показателей контрольной и опытной групп. Применяемое лечение в обеих группах продемонстрировало достижение статистически значимой положительной динамики в отношении жалоб и клинического статуса пациентов при повторных осмотрах. Статистически значимых различий клинических и цифровых показателей в опытной и контрольной группах выявлено не было, что свидетельствует о сходной эффективности препаратов Ангидак® и Тантум® Верде, спрей для местного применения дозированный, содержащих бензидамин.
Заключение: исследование подтвердило противовоспалительный и антимикробный эффекты исследуемых препаратов. Доказаны безопасность и эффективность применения препаратов бензидамина в форме спрея для местного применения дозированного в составе комплексного лечения пациентов с обострением ХТФ в любой фазе развития заболевания.

Ключевые слова: хронический тонзиллофарингит, обострение, местная терапия, дозированный спрей, бензидамин, Ангидак®, Тантум® Верде.

Стр. 42-46. Возможности топических препаратов в лечении острого и хронического ларингита и осложнений, возникающих при хирургических вмешательствах на гортани и трахее. А.В. Гуров, Е.А. Кирасирова, Е.В. Кулабухов,  А.С. Лапченко, С.Г. Романенко

Резюме: В статье освещаются особенности клинического течения острого и хронического ларингита, а также механизмы формирования бактериальных осложнений, возникающих при операциях на гортани и трахее. В настоящее время большинство микроорганизмов в естественных и искусственно созданных окружающих средах существуют в виде биопленок, формирование которых является одной из основных стратегий выживания микроорганизмов. За последнее время были накоплены данные о значимом влиянии некоторых препаратов на биопленки. Наиболее изученным лекарственным веществом в отношении эффективности воздействия на биопленки является N-ацетилцистеин.
Представлены возможности применения препарата Флуимуцил®-антибиотик ИТ для топической терапии указанных состояний. Приводятся данные о воздействии препарата Флуимуцил®-антибиотик ИТ на структуру биопленок, его бактериостатических и бактерицидных свойствах в отношении большинства этиологически значимых для освещаемой патологии микроорганизмов, а также возможности введения препарата аэрозольным методом, что дает основание позиционировать Флуимуцил®-антибиотик ИТ как один из наиболее эффективных и безопасных препаратов для лечения различных форм ларингита.

Ключевые слова: острый ларингит, хронический ларингит, реконструктивные операции на гортани и трахее, осложнение, тиамфеникол, ацетилцистеин, Флуимуцил-антибиотик ИТ.

Стр. 47-50. Периферические кохлеовестибулярные нарушения при сахарном диабете 2 типа: современный взгляд на проблему. С.В. Морозова, К.Б. Волкова, Е.П. Полякова, Л.М. Шибина

Резюме: В современной врачебной практике часто встречается сочетание нескольких заболеваний (коморбидное состояние) у одного пациента. С каждым годом количество таких больных возрастает, поэтому коморбидности должно уделяться пристальное внимание. В данной статье представлен современный подход к лечебной тактике у больных с кохлеовестибулярными нарушениями (КВН) в сочетании с сахарным диабетом (СД) 2 типа. Описаны основные клинические симптомы, этапы патогенеза данных заболеваний, осложнения и принципы лечения. При сочетании СД 2 типа и КВН при выборе терапии необходимо учитывать основные звенья патогенеза заболеваний. Среди препаратов, используемых для лечения таких пациентов, заслуживают внимания препараты группы витаминов В. Применение сбалансированного витаминного комплекса с нейротропной направленностью действия дает возможность достичь терапевтического результата благодаря взаимодополняющим эффектам составляющих компонентов: тиамина, пиридоксина и цианокобаламина. С клинической точки зрения, применение комбинированного препарата, содержащего витамины группы В, для лечения больных с периферическими КВН при СД 2 типа в клинической практике позволяет получить выраженный клинический эффект.

Ключевые слова: кохлеовестибулярные нарушения, сахарный диабет, полинейропатия, витамины группы В, Нейромультивит.

Стр. 51-53. Значение биорегуляционной терапии при лечении риносинусита. А.Ю. Овчинников,  Н.А. Мирошниченко, И.В. Смирнов

Резюме: Риносинусит — одно из распространенных заболеваний, которое поражает людей вне зависимости от их возраста, социального статуса и места проживания. Инфекция проникает в организм через верхние дыхательные пути, входными воротами служит главным образом слизистая оболочка полости носа. При длительно существующем остром воспалении могут развиться осложнения с формированием хронических процессов: необратимые изменения слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух, бактериальное воспаление, стойкий отек слизистой оболочки. Поэтому целесообразно своевременно проводить не только симптоматическую, но и противовоспалительную и противомикробную терапию риносинусита. В статье показано значение назального спрея Эуфорбиум композитум® Назентропфен C при лечении риносинусита. Данный препарат может быть рекомендован для лечения различных форм риносинусита. Исследования применения Эуфорбиум композитум® показали многоцелевой механизм действия препарата. Эуфорбиум композитум® поддерживает функцию слизистой оболочки благодаря своим антивирусным и противовоспалительным свойствам. Для достижения лучшего результата препарат необходимо использовать при первых признаках начинающегося риносинусита.

Ключевые слова: риносинусит, противомикробная терапия, симптоматическая терапия, биорегуляционная системная медицина, Эуфорбиум композитум.

Стр. 54-58. Возможности применения протеината серебра в комплексной терапии риносинуситов. Хрусталева Е.В., Педдер В.В.

Резюме: Протеинат серебра давно известен своим антисептическим действием на поврежденные слизистые оболочки и кожу, бактериостатическим и бактерицидным эффектом в отношении большинства клинических штаммов грамположительных и грамотрицательных бактерий. Имеется большой положительный опыт применения протеината серебра с учетом его хорошей эффективности, высокого профиля безопасности при лечении основных воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей. В статье освещены механизмы его антисептического и противовоспалительного действия, перечислены преимущества промышленного препарата протеината серебра перед его аптечной формой. Представлены собственные данные, подтверждающие высокий бактерицидный эффект низкочастотного ультразвука в сочетании с озон/NO-газовой смесью в отношении чистых культур микроорганизмов E. coli, Р. aeruginosa, S. aureus, а также высокую эффективность сочетанного применения раствора протеината серебра (препарата Сиалор®) в комплексе с озон/NO-ультразвуковым методом в ходе хирургического лечения и в послеоперационном периоде у больных с гнойными формами синусита, что дает основания рекомендовать такой подход к применению в лечебной практике.

Ключевые слова: риносинусит, ринит, антибактериальная активность, применение протеината серебра, озон/NO-ультразвуковой метод, протеинат серебра, Сиалор.

Стр. 59-62. Диагностика и лечение синдрома обструктивного апноэ сна в оториноларингологии. М.В. Комаров, П.Д. Потапова

Резюме: Храп и, в особенности, синдром обструктивного апноэ во сне (СОАС) являются серьезной проблемой современной медицины, требующей междисциплинарного подхода. СОАС отражается на состоянии сердечно-сосудистой, дыхательной и эндокринной систем и может привести к серьезным осложнениям. По литературным данным, смертность от СОАС составляет 6–8%. Высокая распространенность этой патологии и существенное негативное влияние, которое она оказывает на качество жизни, обусловливают необходимость поиска новых безопасных и эффективных методов ее лечения.
В статье освещаются современные аспекты диагностики, представлена тактика выбора оптимального хирургического лечения в комплексной терапии пациентов с СОАС. Большое внимание уделяется вопросу оперативного лечения синдрома ночного апноэ, вызванного обструкцией на уровне гортаноглотки. Зачастую спадение дыхательных путей именно на этом уровне недооценивается либо не диагностируется вовсе, что приводит к низкой эффективности методов лечения, направленных на устранение коллапса на назальном и орофарингеальном уровне.

Ключевые слова: оториноларингология, синдром обструктивного апноэ сна, храп, ронхопатия, полисомнография, слип-эндоскопия, хирургическое лечение СОАС, резекция язычной миндалины.

Стр. 63-65. Современные аспекты непрерывного медицинского образования и пути его развития. И.В. Фанта, Артюшкин С.А., С.С. Павлова, Чернушевич И.И.

Резюме: В современных условиях особое значение приобретает проблема совершенствования дополнительного профессионального образования медицинских кадров. Присоединение Российской Федерации в 2003 г. к Болонскому процессу способствовало реформированию и регламентированию допуска специалистов здравоохранения, в частности врачей оториноларингологического и сурдологического профиля, к профессиональной деятельности. В статье представлен анализ данных по организации процесса повышения квалификации врачей в условиях системы непрерывного медицинского образования (НМО), ориентированного на достижение результатов, отвечающих требованиям и стандартам аккредитации национального и международного уровня. Представлены формы обеспечения последовательности и непрерывности образовательного цикла, возможные алгоритмы достижения обучающимися профессиональной компетенции, описаны процедуры накопления кредитов специалистами, работающими в системе российского здравоохранения. Одним из путей решения задачи стало создание профессиональных стандартов и преобразование системы оценки квалификации врача, переход с системы сертификации на систему аккредитации медицинских кадров. НМО — это структура, обеспечивающая непрерывное совершенствование профессиональных знаний и навыков в течение всей профессиональной жизни, а также расширение профессиональных компетенций и постоянное повышение уровня квалификации специалиста.

Ключевые слова: непрерывное медицинское образование, аккредитация специалистов, реформа, компетенции, профессиональные стандарты, формы образовательной активности, дистанционное обучение.



№2(I), 2019. Болезни дыхательных путей

Стр. 13-17. Сравнительная эффективность использования различных моделей небулайзеров при обострении хронической обструктивной болезни легких. Кузубова Н.А., Склярова Д.Б.

Резюме: Цель исследования: определить роль модели небулайзера в обеспечении эффективности и безопасности доставки лекарственного средства на примере комбинированного лекарственного препарата ипратропия бромид + фенотерол у пациентов с обострением хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ).
Материал и методы: обследовано 16 больных в возрасте 56,31±8,19 года с ХОБЛ в фазе обострения. В первый день 1-й группе (8 человек) проводилась ингаляция через небулайзер OMRON С24, 2-й группе (8 человек) — через небулайзер со сходными техническими характеристиками. На следующий день 1-я группа получала ингаляцию через другой компрессорный небулайзер, 2-я группа — через небулайзер OMRON С24. Оценивались длительность ингаляции, величина остаточного объема лекарственного препарата в камере небулайзера, субъективные ощущения. Через 10 мин и через 3 ч после ингаляции у пациентов осуществлялся забор венозной крови для последующего фармакокинетического исследования. Через 1 ч после исследования повторно проводилась спирометрия.
Результаты исследования: длительность ингаляции у пациентов при использовании небулайзера OMRON С24 составила в среднем 9,29 мин, остаточный объем — 0,56 мл. При использовании небулайзера со сходными техническими данными — 11,58 мин и 0,72 мл соответственно. У пациентов, использовавших небулайзер OMRON C24, отмечалась тенденция к увеличению спирометрических показателей. По результатам исследования содержание фенотерола в плазме крови через 10 мин после ингаляции через небулайзер OMRON С24 было обнаружено у 3 пациентов (11±1,73 нг/мл) и у 1 пациента после ингаляции через небулайзер со сходными техническими параметрами (12 нг/мл). В плазме крови, полученной через 3 ч после окончания ингаляции, фенотерол определялся у 1 пациента, использовавшего небулайзер OMRON С24 (8 нг/мл), и у 3 пациентов, использовавших другой небулайзер (10±2,64 нг/мл). Можно предположить, что доза фенотерола через небулайзер OMRON C 24 практически полностью попала в легкие, а не всосалась через желудочно-кишечный тракт.
Заключение: марка используемого небулайзера оказывает влияние на изменение спирометрических показателей, субъективные ощущения пациента и показатели жизненно важных функций. 

Ключевые слова: небулайзер, ХОБЛ, обострение, фенотерол, фармакокинетика, спирометрия, остаточный объем.

Стр. 18-22. Прогнозирование развития рецидива туберкулеза органов дыхания у ВИЧ-позитивных пациентов. Сенин А.М., Медвинский И.Д.

Резюме: Цель исследования: уточнить факторы риска рецидива туберкулеза и дополнительные критерии для констатации клинического излечения туберкулеза у пациентов с коинфекцией ВИЧ/туберкулез.
Материал и методы: изучен ряд показателей у пациентов основной группы (1-я группа), состоящей из 2 подгрупп: 1А подгруппа — 104 лица с ВИЧ-инфекцией и рецидивами туберкулеза органов дыхания; 1Б подгрупп— 101 ВИЧ-негативный пациент с рецидивом туберкулеза. Проведено сопоставление их медико-социальных характеристик, длительности периода от момента констатации клинического излечения туберкулеза до его рецидива и найдены дополнительные критерии клинического излечения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных. Они были проверены во 2-й (тестовой) группе пациентов с ВИЧ-инфекцией (68 человек), у которых в 2012–2013 гг. констатировано клиническое излечение, а оценка длительности ремиссии туберкулеза проводилась в 2018 г.
Результаты исследования: найдена зависимость между длительностью периода ремиссии, с одной стороны, и состоянием иммунного статуса (уровень CD4+) и эффективностью высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ), с другой, у пациентов 1А подгруппы. На основании полученных данных предложены дополнительные критерии констатации клинического излечения туберкулеза у больных с ВИЧ-инфекцией (уровень CD4+ 350 и более клеток/мкл, эффективная ВААРТ), которые были проверены во 2-й группе пациентов с ВИЧ-инфекцией.
Заключение: прямые (уровень CD4+) и косвенные (эффективность ВААРТ) характеристики иммунодефицита у пациентов с ВИЧ-инфекцией наиболее значимо влияют на длительность ремиссии при туберкулезе. Установлено, что использование таких показателей, как уровень CD4+ (клеток/мкл) и эффективность ВААРТ, в качестве дополнительных критериев констатации клинического излечения туберкулеза является оправданным.

Ключевые слова: туберкулез, ВИЧ, коинфекция, факторы риска, ремиссия, рецидив туберкулеза, клиническое излечение.

Стр. 2-6. Валидизация предиктивного индекса астмы (API) в российской популяции: данные пилотного исследования. Ю.В. Петрова, А.С. Катрышева, Д.Р. Королева, Л.А. Безносова, П.С. Лотоцкая, Т.Ю. Синельникова, Ф.А. Самедова, А.И. Колотилина, И.А. Корсунский, Г.И. Смирнова, А.В. Еремеева, А.А. Корсунский, Д.Б. Мунблит

Резюме: Эпизоды бронхообструкции отмечаются у трети детей в первые 3 года жизни, но при этом у большинства пациентов бронхиальная астма (БА) в будущем не развивается. Выявление группы высокого риска по развитию БА среди детей, переносящих бронхообструкции, является важной задачей для здравоохранения.
Две разновидности предиктивного индекса астмы (API) — жесткий API (жAPI) и свободный API (сAPI), разработанные Castro-Rodriguez et al., являются наиболее широко применяющимися инструментами прогнозирования развития БА.
Цель исследования: данное пилотное исследование ставит целью валидизировать обе разновидности API в российской популяции детей группы высокого риска.
Материал и методы: были проанализированы истории болезни всех пациентов в возрасте от 0 до 4 лет, поступавших ГБУЗ «ДГКБ № 9 им. Г.Н. Сперанского ДЗМ» с диагнозом «обструктивный бронхит» за 2013 г. Родители пациентов были проинтервьюированы по достижении их детьми возраста 6–7 лет.
Результаты исследования: из 417 родителей 173 (41,5%) согласились на участие в исследовании. 35 (20,2%) детям был поставлен диагноз БА. Возраст пациентов на момент госпитализации составлял 26,8 (σ=7,8) мес., на момент опроса — 78,5 (σ=10,0) мес. Свободный API показал следующие параметры предиктивности: чувствительность — 71,4%, специфичность — 71,7%, положительная прогностическая ценность (PPV) — 39,1%, отрицательная прогностическая ценность (NPV) — 90,8%. Для жAPI показатели составили 50,0%, 87,6%, 53,1% и 86,2% соответственно.
Заключение: предиктивная способность API в российской популяции сравнима с показателями оригинального исследования. Высокая NPV свидетельствует о хорошей способности API, в особенности сАРI, исключать развитие БА в будущем. Однако способность инструмента в отношении предсказания вероятности развития БА оставляет желать лучшего. Последующие исследования должны быть направлены на повышение предиктивной способности инструмента путем его модификации.

Ключевые слова: предиктивный индекс астмы, бронхиальная астма, аллергические заболевания, API, чувствительность, специфичность.

Стр. 23-26. Выбор антигистаминного препарата при аллергическом рините. Р.С. Фассахов

Резюме: В обзоре литературы рассматриваются распространенность и социально-экономическое бремя аллергического ринита (АР). Это заболевание является одним из наиболее распространенных аллергических состояний — заболеваемость подтвержденным АР среди взрослых в Европе составляет в зависимости от региона от 17% до 28,5%. Социально-экономический ущерб от АР зачастую недооценивается, а между тем, по некоторым данным, снижение продуктивности деятельности пациентов сопоставимо с таковым при сердечно-сосудистых заболеваниях и сахарном диабете. АР может также выступать и в качестве предшественника более серьезного заболевания — атопической бронхиальной астмы (БА). Согласно основным положениям современных международных рекомендаций по диагностике и лечению, подход к лечению АР по аналогии с лечением БА направлен прежде всего на достижение контроля над заболеванием. Оценка контроля АР основывается на выраженности его симптомов, показателях качества жизни, объективных критериях. Детально разбираются преимущества обратных агонистов гистамина, а также препарата эбастин (противовоспалительный эффект, влияние на заложенность носа и безопасность).

Ключевые слова: аллергический ринит, заложенность носа, гистамин, антигистаминный препарат, эффективность, безопасность, эбастин.

Стр. 27-29. Роль микроэлементного гомеостаза в патогенезе заболеваний верхних дыхательных путей. И.Е. Берест,  Т.П. Тананакина

Резюме: В настоящее время особое внимание уделяется проблемам микроэлементного гомеостаза организма, нарушения которого могут сопровождать многие патологические состояния различных его органов и систем. В данном обзоре показано место нарушений микроэлементного гомеостаза в патогенезе заболеваний верхних дыхательных путей (ВДП) по данным литературных источников. Тяжелые металлы обладают высокой способностью к многообразным химическим, физико-химическим и биологическим реакциям, участвуют в окислительно-восстановительных процессах. Тяжелые металлы и их соединения способны перемещаться и перераспределяться в биосредах. Многие химические элементы в определенных количествах являются необходимыми (эссенциальными) для функционирования организма человека. Металлы, не играющие полезной роли в биологических процессах, такие как свинец и ртуть, определяются как токсичные. Данные последних лет подтверждают наличие различных микроэлементозов, нарушения соотношений эссенциальных и токсичных элементов в биологических средах пациентов с заболеваниями ВДП. Проникая через дыхательные пути, тяжелые металлы даже в низких концентрациях вызывают значительные повреждения клеток организма. Ухудшение экологической обстановки в последние годы приводит к резкому увеличению числа аллергических и воспалительных заболеваний ВДП, что обусловливает актуальность дальнейшего изучения роли дисэлементозов в этиологии и патогенезе данных заболеваний.

Ключевые слова: тяжелые металлы, микроэлементозы, верхние дыхательные пути, гомеостаз, иммуносупрессия, аллергия, 
патогенез, биосреда.

Стр. 30-32. Табакокурение во время беременности: оценка рисков и их минимизация. Суховская О.А.

Резюме: В обзоре представлены данные современных научных исследований, показывающие, что табакокурение во время беременности является фактором риска, связанным с неблагоприятными исходами беременности. В статье изложены методы, помогающие беременным женщинам прекратить курить. Описаны результаты ключевых исследований эффективности и безопасности стратегий по прекращению курения во время беременности, включая консультирование и фармакотерапию. Консультирование улучшает показатели отказа от курения, особенно при сочетании с фармакологической терапией. Фармакотерапия рекомендуется женщинам, которые не могут самостоятельно бросить курить. Никотиновая заместительная терапия является разумным вариантом выбора препарата первой линии. Необходимы дополнительные исследования для оценки их влияния на здоровье матери и плода, эффективности их применения при отказе от курения. Рецидив курения в послеродовом периоде является серьезной проблемой. Примерно у половины бросивших курить женщин наблюдается рецидив в первые 2 мес. после родов.

Ключевые слова: беременность, табакокурение, отказ от курения, никотиновая зависимость, рецидив табакокурения.

Стр. 8-11. Бронхиальная астма у пациентов с повышенным индексом массы тела: особенности клинического течения с оценкой содержания висцеральной жировой ткани. Н.В. Чичкова, А.А. Гаспарян, Н.С. Серова, Л.Б. Капанадзе, В.В. Фомин

Резюме: Важное место среди гипотез о взаимосвязи БА и ожирения занимает теория системного воспаления, основная роль в которой отводится метаболически активной висцеральной жировой ткани (ВЖТ).
Цель исследования: изучение особенностей течения БА у больных с повышенным индексом массы тела (ИМТ), а также оценка содержания ВЖТ в организме с использованием метода мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ).
Материал и методы: обследовано 63 больных БА (56 женщин, 7 мужчин). Все пациенты разделены на две группы: I группа — 46 больных с ИМТ ≥25 кг/м2, II группа — 17 пациентов с ИМТ 18,5–24,9 кг/м2. Больным проводили стандартное обследование со спирометрией, антропометрией, оценкой контроля БА с помощью АСТ-теста (Asthma Control Test — тест по контролю над астмой). Для измерения площади ВЖТ 57 пациентам дополнительно выполнена МСКТ на уровне L4–L5.
Результаты исследования: средний возраст дебюта БА в I группе (44,85±14,73 года) достоверно превышал таковой во II группе (32,65±18,11 года, р=0,01). Отмечена тенденция к более тяжелому течению заболевания в I группе, где преобладали больные 
со среднетяжелой БА (67,4%, р=0,16). Среди сопутствующих заболеваний у больных I группы часто встречалась артериальная гипертензия (63%), во II группе она зарегистрирована только у 1 пациентки (5,9%, р<0,05). Среднее значение площади ВЖТ в I группе было достоверно выше, чем во II группе (р<0,05): 159,98±57,61 см2 и 65,79±33,21 см2 соответственно. Обнаружена слабая отрицательная корреляционная связь между значениями объема форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) и площадью ВЖТ (r= -0,271, p=0,042).
Заключение: выделены следующие особенности течения БА у пациентов с повышенным ИМТ: поздний дебют БА, тенденция к более тяжелому течению заболевания, наличие ассоциированных с ожирением заболеваний.

Ключевые слова: бронхиальная астма, избыточная масса тела, ожирение, индекс массы тела, окружность талии, висцеральная жировая ткань, мультиспиральная компьютерная томография.



№11, 2018. Клинические рекомендации и алгоритмы для практикующих врачей

Стр. 15-20. α-Глицерофосфохолин в восстановлении ментальных способностей после церебральных ишемических атак. Итальянское многоцентровое клиническое исследование (реферат). Санджорджи Д.Б., Барбагалло М., Джордано М., Мели М., Панцараза Р.

Резюме: Цель исследования: исследовать клиническую эффективность и переносимость α-глицерофосфохолина (α-GPC), 
лекарственного препарата, способного обеспечить высокие уровни холина в нервных клетках головного мозга и защиту их стенок.
Материал и методы: в ходе клинического открытого многоцентрового исследования с участием 2044 пациентов, недавно перенесших инсульты или транзиторные ишемические атаки, препарат α-GPC вводили внутримышечно в течение 28 дней после атаки в суточной дозе 1000 мг и перорально в дозе 400 мг 3 р./сут в течение следующих 5 мес. после первого этапа исследования.
Оценка эффективности психического выздоровления производилась с помощью шкалы Мэтью (MS) во время внутримышечного введения лекарственного препарата, а также с использованием Краткой шкалы оценки психического статуса (MMST), Рейтинговой шкалы Кричтона (CRS) и Шкалы глобального ухудшения когнитивных функций (GDS) в течение последующего периода перорального приема препарата.
Результаты исследования: средний показатель по MS существенно повысился на 15,9 пункта за 28 дней (p<0,001) — с 58,7 до 74,6. В конце 5-месячного перорального приема значение CRS значительно уменьшилось — на 4,3 пункта, с 20,2 до 15,9 (p<0,001); средний показатель по MMST существенно повысился (p<0,001) — с 21 до 24,3 в конце исследования, достигнув оценки «норма» на 3-м мес. исследования. Оценка по GDS в конце исследования соответствовала значению «отсутствие снижения когнитивной способности» или «забывчивость» у 71% пациентов. Жалобы на возникновение неблагоприятных явлений отмечены у 44 пациентов (2,14%); в случаях с 14 пациентами (0,7%) исследователь предпочел досрочно прекратить терапию.Наиболее частыми жалобами были изжога (0,7%), тошнота/рвота (0,5%), бессонница/состояние возбуждения (0,4%) и головная боль (0,2%).
Выводы: исследование подтверждает терапевтическую роль препарата α-GPC в когнитивном восстановлении пациентов с острым инсультом или ТИА, а низкий процент возникновения неблагоприятных явлений подтверждает превосходную переносимость данного препарата.

Ключевые слова: острое церебральное ишемическое событие, ТИА, инсульт, нарушения памяти, деменция, психическое состояние, альфа-глицерофосфохолин (α-GPC).

Стр. 22-25. Актуальные вопросы ведения пациентов высокого и очень высокого риска — на что врач должен обратить внимание?. Небиеридзе Д.В., Саргсян В.Д., Мелия А.

Резюме: Актуальность своевременного выявления пациентов с артериальной гипертензией (АГ) высокого и очень высокого риска обусловлена тем, что они требуют немедленной антигипертензивной терапии. Однако одной антигипертензивной терапии недостаточно для максимального снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО), которое очень важно при лечении данной категории пациентов. В связи с этим в обзоре сделан акцент на липидснижающую терапию для пациентов высокого риска и применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) для пациентов очень высокого риска. При применении иАПФ врач должен понимать, что этот класс препаратов необходимо применять не только с целью снижения АД, но и для улучшения прогноза. Особенно это относится к рамиприлу, имеющему убедительную доказательную базу улучшения прогноза при любых клинических проявления атеросклероза. И конечно, обязательным условием максимального снижения риска развития ССО является коррекция сопутствующих факторов риска (отказ от курения, контроль массы тела, правильное питание) у пациентов высокого и очень высокого риска.

Ключевые слова: артериальная гипертония, высокий риск, очень высокий риск, липидснижающая терапия, рамиприл, риск ССО.

Стр. 26-29. Пожилой пациент с коморбидной патологией в практике кардиолога. Екушева Е.В.

Резюме: Увеличение продолжительности жизни в популяции и постарение населения представляют собой глобальный демографический феномен во всем мире. Категории пожилых пациентов свойственны, с одной стороны, полиморбидность патологических состояний со специфическими проявлениями каждого из них, преимущественно хроническое течение имеющихся заболеваний, а с другой стороны, сложность диагностики и подбора лекарственной терапии. Высокая распространенность кардиоваскулярной патологии и ее частая патогенетическая взаимосвязь с различными коморбидными заболеваниями и состояниями представляют собой серьезную проблему для любого клинициста, поскольку ему необходимо учитывать несколько составляющих терапии, что затрудняет контроль эффективности проводимого лечения, способствует увеличению вероятности развития местных и системных побочных эффектов лекарственных средств, а также снижает приверженность терапии. Лечение коморбидных расстройств диктует необходимость тщательного соблюдения требований рациональной фармакотерапии, высокого клинического профессионализма и широкого круга знаний в области смежных специальностей. Использование критериев Американской гериатрической ассоциации (критериев Бирса) для пациентов старше 65 лет может способствовать рационализации фармакотерапии этой категории больных в условиях стационара и амбулаторного приема.

Ключевые слова: коморбидная патология, полиморбидность, сердечно-сосудистые заболевания, рациональная фармакотерапия, полипрагмазия.

Стр. 3-8. Боль в спине: наиболее частые ошибки диагностики и терапии. Филатова Е.С., Каратеев А.Е., Филатова Е.Г.

Резюме: В статье обсуждаются некоторые врачебные ошибки в виде необоснованно частого назначения нейровизуализации пациентам с неспецифической болью в спине, плохого знания клинических признаков воспалительной боли и особенностей болевого синдрома при коксартрите, что приводит к назначению неверного, а зачастую дорогостоящего и небезопасного лечения. При планировании подходов к лечению острой и подострой боли в спине внимание следует акцентировать на необходимости избегать постельного режима и сохранять посильную активность, учитывать нежелательные явления при выборе обезболивающего средства в соответствии с наличием коморбидных заболеваний у пациента, использовать один препарат при необходимости в виде ступенчатой терапии. Подробно изложены результаты клинических исследований теноксикама, показаны его фармакологические свойства, преимущества и терапевтические возможности.

Ключевые слова: боль в спине, ошибки, коксартрит, радикулопатия, теноксикам, Тексаред.

Стр. 30-34. Влияние полиморфизмов Arg389Gly и Ser49Gly гена ADRB1 на эффективность лечения бисопрололом у больных стабильной стенокардией, перенесших инфаркт миокарда. Замахина О.В., Бунова С.С., Николаев Н.А., Нелидова А.В.

Резюме: Цель исследования: изучить влияние полиморфизмов Arg389Gly и Ser49Gly гена ADRB1 на эффективность лечения бисопрололом у больных стабильной стенокардией, перенесших инфаркт миокарда.
Материал и методы: в исследование были включены 107 пациентов, из них 14 (13%) мужчин и 93 (86,9%) женщины (средний возраст — 54,7±6,2 года) со стабильной стенокардией, перенесших инфаркт миокарда не ранее 6 мес. от точки включения. Все пациенты регулярно получали бисопролол в оптимальной максимально переносимой дозе. Оценивали клиническую картину заболевания, определяли частоту сердечных сокращений (ЧСС) в покое и по показателям суточного мониторирования ЭКГ и специального исследования — 5-минутной вариабельности сердечного ритма (ВСР). Анализ полиморфизмов Arg389Gly и Ser49Gly гена ADRB1 проводили методом полимеразной цепной реакции.
Результаты исследования: распределение частот генотипов полиморфизма Arg389Gly гена ADRB1 в обследованных группах показало преобладание гомозиготного генотипа Arg389Arg; вторым по частоте встречаемости был 
гетерозиготный генотип Arg389Gly; реже — гомозиготный генотип Gly389Gly. По частоте встречаемости аллелей этого полиморфизма преобладал аллель Arg. Распределение частот генотипов полиморфизма Ser49Gly гена ADRB1 у респондентов было следующим: преобладал гомозиготный генотип Ser49Ser, реже — гетерозиготный генотип Ser49Gly, наиболее редкий — гомозиготный генотип Gly49Gly; преобладал аллель Ser.
У 46 исследуемых (43%) была достигнута целевая ЧСС (55–60 в 1 минуту), у 61 человека (57%) — не достигнута. Среди пациентов, достигших целевой ЧСС, носителей полиморфного аллеля Gly полиморфизма Arg389Gly было больше (р=0,0001), а среди не достигших целевой ЧСС чаще встречался полиморфный аллель Gly полиморфизма Ser49Gly (р=0,03). У пациентов, носителей полиморфного аллеля Gly полиморфизма Arg389Gly, ЧСС в покое оказалась достоверно ниже (р=0,002), у них также достоверно чаще достигались целевые показатели ЧСС, в т. ч. по данным пробы ВСР (р=0,02).
Заключение: более выраженный пульсурежающий эффект бисопролола наблюдался у пациентов — носителей аллеля Gly полиморфизмов Arg389Gly гена ADRB1.

Ключевые слова: стабильная стенокардия, инфаркт миокарда, эффективность, бисопролол, полиморфизм генов.

Стр. 37-44. Метагеном и заболевания желудка: взаимосвязь и взаимовлияние. Корниенко Е.А., Паролова Н.И., Иванов С.В., Захарченко М.М., Полев Д.С., Зыкин П.А., Кондратенко Ю.Д.

Резюме: С появлением современных молекулярно-генетических методов исследования удалось установить, что существуют микроорганизмы, приспособленные не только к выживанию в кислой среде желудка, но и колонизирующие именно этот отдел пищеварительного тракта. Микробиота желудка разнообразна: в нескольких современных исследованиях идентифицировано более 200 бактериальных филотипов. Наибольшего внимания заслуживает Helicobacter pylori (HP), поскольку во многих исследованиях выявлена взаимосвязь между наличием НР и развитием патологических процессов в желудке. Так, длительная HP-инфекция приводит к развитию атрофии слизистой оболочки желудка, что сопровождается снижением секреторной функции и повышением рН. Это способствует колонизации желудка различными микробами. Аммиак и бикарбонаты, образующиеся в результате гидролиза мочевины уреазой HP, могут быть использованы как субстраты другими микроорганизмами. Наконец, колонизация HP может нарушать моторику желудка, влияя таким образом на клиренс адгезированных к эпителию желудка бактерий.
Стратегия традиционной эрадикационной терапии нацелена на устранение НР, и это сопровождается дальнейшим нарушением микроэкологии желудка в целом. Применение концепции пробиотической терапии, особенно монотерапии, предполагает длительную и постепенную коррекцию микробиоты желудка. Главные итоги такого подхода — прерывание прогрессирования патологического каскада и восстановление слизистой оболочки желудка.

Ключевые слова: желудок, Helicobacter pylori, эрадикация, микробиота, метагеном, пробиотик.

Стр. 45-48. Терапия мочекислого нефролитиаза в практике терапевта и семейного врача. Саенко В.С.

Резюме: Увеличение распространенности мочекаменной болезни повышает актуальность ее профилактики, диагностики и лечения. При этом важно понимать механизмы образования различных видов конкрементов мочевыводящих путей и проводить их дифференциальную диагностику. Для метафилактического или литолитического лечения пациентов с мочекислым типом камнеобразования необходимы знание химического состава камня, оценка метаболизма с целью определения сопутствующих нарушений. Необходимо разделять понятия уратного и мочекислого нефролитиаза, понимать, какие факторы влияют на камнеобразование, четко представлять, какие виды камней образуются при нарушении пуринового обмена, поскольку от этого зависит тактика лечения. Большую роль в растворении мочекислого камня и предупреждении рецидива играет коррекция питьевого режима за счет увеличения суточного выделения мочи, объема потребляемой жидкости. При этом отмечаются разведение концентрации камнеобразующих веществ и повышение уровней рН мочи и мочевого цитрата, который является мощнейшим ингибитором образования камней. Пациентам рекомендованы соблюдение диеты, употребление гидрокарбонатных минеральных вод. Для медикаментозной литолитической терапии используют препарат цитратной смеси Блемарен® под контролем рН-метрии. Клиническая эффективность индивидуально разработанной консервативной фармакотерапии при мочекислой форме уролитиаза составляет 84–98%, проведение адекватного индивидуализированного метафилактического лечения позволяет снизить частоту рецидивов.

Ключевые слова: нарушение пуринового обмена, мочекислый уролитиаз, метафилактика мочекаменной болезни, рН-метрия, цитратная терапия, Блемарен®.

Стр. 49-53. Итоги эпидсезона 2017/18 гг. по гриппу и острой респираторной вирусной инфекции. Особенности этиотропной терапии. Селькова Е.П., Гренкова Т.А., Гудова Н.В., Оганесян А.С.

Резюме: Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) относятся к массовым инфекционным заболеваниям, наносят значительный экономический ущерб и поэтому являются не только серьезной медицинской, но и важнейшей социально-экономической проблемой для человечества. Данная группа заболеваний составляет до 90% всей инфекционной заболеваемости. Преимущественно заболевают дети и лица старше 60 лет — так называемые группы риска по заболеваемости ОРВИ. Каждый взрослый человек болеет гриппом или другими ОРВИ в среднем 2–4 раза в год, школьник — 4–5 раз, ребенок дошкольного возраста — 6 раз, ребенок первого года жизни имеет от 2 до 12 эпизодов ОРВИ. Полиэтиологичность возбудителей ОРВИ и изменчивость вирусов, участвующих в эпидемическом процессе, осложнения после перенесенного заболевания обусловливают необходимость поиска новых методов диагностики и оптимизации лечебно-профилактических мероприятий.
Современные подходы к терапии гриппа и ОРВИ другой этиологии сводятся к применению комплексных препаратов, сочетающих противовирусное, иммуномодулирующее, симптоматическое и патогенетическое действие. К подобным лекарственным средствам относится энисамия йодид (Нобазит®), оказывающий комплексное воздействие как на возбудителя заболевания, так и на проявления интоксикационно-воспалительного синдрома.

Ключевые слова: острые респираторные вирусные инфекции, ОРВИ, вирус гриппа, эпидемиология, профилактика, лечение, противовирусные препараты, комплексные препараты.

Стр. 53-57. Актуальные вопросы эпидемиологии, фармакотерапии и профилактики острых респираторных вирусных инфекций. Зайцев А.А., Акимкин В.Г., Тутельян А.В., Марьин Г.Г.

Резюме: Заболеваемость острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ) и гриппом остается важной проблемой современного здравоохранения вследствие высокой распространенности этих заболеваний и наносимого ими экономического ущерба. В публикации представлены анализ данных об эпидемиологии ОРВИ и гриппа, актуальные проблемы диагностики ОРВИ, направления фармакотерапии и профилактики, включая возможности вакцинопрофилактики гриппа и режимы применения противогриппозных химиопрепаратов. В публикации отражены перспективы применения интерферонов и их индукторов при ОРВИ, представлены основные санитарно-гигиенические правила, являющиеся эффективными методами профилактики ОРВИ и гриппа. Современные подходы к фармакотерапии ОРВИ предполагают включение в схему лечения симптоматической терапии, а также противовирусного лечения (эффективного против вирусов гриппа) — ингибиторов нейраминидазы. Помимо этого появляются отдельные свидетельства эффективности средств повышения неспецифической резистентности организма — интерферонов и их индукторов. Эффективными способами профилактики ОРВИ являются вакцинация, химиопрофилактика противовирусными препаратами, в ряде клинических ситуаций возможно применение средств из группы интерферонов и их индукторов, санитарно-гигиенические мероприятия. Наиболее распространенной ошибкой в реальной клинической практике является необоснованное включение в схему лечения антибактериальных препаратов для минимизации риска развития бактериальных осложнений ОРВИ. Это приводит к значительному увеличению затрат на медицинскую помощь и повышает вероятность развития нежелательных реакций.

Ключевые слова: острые респираторные вирусные инфекции, грипп, эпидемиология, фармакотерапия, профилактика, санитарно-гигиенические правила.

Стр. 60-64. Острые респираторные вирусные инфекции: актуальный взгляд на проблему и современный подход к лечению. Белан Э.Б., Садчикова Т.Л.

Резюме: Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) являются самой распространенной формой острых заболеваний. Основным симптомокомплексом при ОРВИ является катаральное воспаление дыхательных путей, развивающееся через 2–7 дней после инфицирования. Цели лабораторного обследования при ОРВИ — обнаружение бактериальных очагов, не определяемых клиническими методами, а также мониторинг коморбидной патологии. Для лечения гриппа доступны ингибиторы нейраминидазы, производные адамантана, умифеновир, при этом химиопрофилактика и химиотерапия не являются альтернативой вакцинации и не влияют на ее эффективность. Однако многообразие возбудителей и отсутствие для большинства из них средств этиотропной терапии вызывают необходимость поиска и изучения лекарственных средств с неспецифическим механизмом действия, в т. ч. патогенетических. Фармакотерапевтический комплекс при ОРВИ должен быть минимизирован и формироваться на основе средств с доказанной эффективностью. В отношении остальных групп препаратов целесообразно проведение качественных исследований, в ходе которых будет определено возможное место (или его отсутствие) в существующей программе помощи больным ОРВИ. Показано, что гомеопатический препарат Афлубин® ускоряет регрессию симптомов ОРВИ (назальные симптомы, головная боль, головокружение, миалгии, температурная реакция).

Ключевые слова: острые респираторные вирусные инфекции, вирусно-бактериальные ассоциации, бактериальные очаги, полипрагмазия, эффективность.

Стр. 9-14. Боль в груди: в фокусе несердечные кардиалгии. Беляев А.А., Котова О.В., Акарачкова Е.С., Артеменко А.Р.

Резюме: Боль в грудной клетке является одной из наиболее частых причин обращений к врачам общей практики, кардиологам и в отделения неотложной помощи. Чаще всего кардиалгия среди взрослого населения (почти 70%), по данным российских авторов, обусловлена тремя основными причинами: ишемической болезнью сердца, вертеброгенно-мышечной патологией и психовегетативными расстройствами. Дифференциальная диагностика этих состояний часто является достаточно сложной, но необходимой, поскольку кардиалгии психогенного характера широко распространены, и первоначальная работа с такими пациентами сосредоточена на исключении острых, опасных для жизни заболеваний, например, таких как острый коронарный синдром или пневмоторакс. В статье обсуждается круг заболеваний, при которых встречается кардиалгия, не связанная с болезнями сердца. Особый акцент сделан на клинических проявлениях психогенных кардиалгий. Психотропные препараты (антидепрессанты, транквилизаторы, нейролептики) оказывают влияние на психические процессы, воздействуя на метаболизм нейромедиаторов и/или активность рецепторов к ним. Обозначен круг препаратов, которые могут применяться при несердечной боли в груди, связанной с психическими расстройствами. Описаны особенности алимемазина (Тералиджена) при лечении кардиалгии, препарата со множественным действием, относящегося к группе «малых» нейролептиков.

Ключевые слова: кардиалгия, боль в груди несердечного происхождения, психические расстройства, «малые» нейролептики, алимемазин, Тералиджен®.



№7(II), 2018. Гастроэнтерология

Стр. 51-58. Возможности использования пробиотиков в эрадикации Helicobacter pylori. Корниенко Е.А., Паролова Н.И., Иванов С.В., Полев Д.С., Зыкин П.А., Кондратенко Ю.Д.

Резюме: Микробиота желудка разнообразна. Инфекция Helicobacter pylori (HP) меняет ее состав в целом, что может способствовать более быстрому прогрессированию хронического гастрита. Пробиотики могут быть эффективны в коррекции микробиома желудка.
Цель исследования: изучить эффективность использования Lactobacillus reuteri DSMZ17648 (Lr) при лечении HP-ассоциированного гастрита у детей и эрадикации HP.
Материал и методы: проведено двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование эффективности применения убитых Lr как в виде монотерапии, так и на фоне эрадикационной схемы (омепразол + амоксициллин + метронидазол + висмут в течение 10 дней) у 103 HP(+) пациентов от 9 до 17 лет. Курс применения Lr в подгруппах А составил 28 дней, в подгруппах В – 56 дней. Для контроля проводили эндоскопическое, гистологическое исследование, быстрый уреазный тест, дыхательный аммиачный тест (АВТ), подсчитывали количество HP в биоптате, определяли воспалительный и атрофический индексы.
Результаты исследования: при значительной обсемененности HP в желудке отмечалось снижение микробного разнообразия. Это сопровождалось более выраженным воспалением, очаговой атрофией слизистой оболочки. При слабой обсемененности HP окружающая микробиота сохраняла разнообразие, воспаление было выражено минимально. Эрадикация HP была достигнута при монотерапии Lr у 50% детей через 28 и у 60% — через 
56 дней, при адъювантном назначении Lr — у 60% через 28 и у 77,8% через 56 дней, в группе плацебо — у 68,8% через 
28 и 56 дней.
Заключение: клиническое улучшение на фоне применения Lr было более ранним, снижение показателей АВТ — стабильным, достоверно снизились воспалительные и атрофические изменения слизистой оболочки желудка.
Монотерапия с применением Lr сравнима по эффективности со стандартной схемой, включающей 2 антибиотика. Пробиотики могут быть альтернативой традиционной терапии HP.

Ключевые слова: Helicobacter pylori, HP-ассоциированный гастрит, нехеликобактерная микробиота желудка, рак желудка, пробиотики, Lactobacillus reuteri.

Стр. 59-63. Фармакотерапия неалкогольной жировой болезни печени: акцент на фиброз. Стаценко М.Е., Туркина С.В., Шилина Н.Н., Горбачева Е.Е., Ермоленко А.А.

Резюме: Цель исследования: оценка влияния таурина на выраженность фиброза печени, структурные и функциональные параметры печени у пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП).
Материал и методы: проведено проспективное сравнительное рандомизированное исследование с участием 60 больных НАЖБП, диагностированной по данным ультразвукового исследования печени (на аппарате Siemens Sonoline G50 (Германия) с допплеровским датчиком с оценкой эхогенности печеночной паренхимы, сосудистого рисунка, степени затухания эхосигнала) и индексу фиброза печени NFS>0,675 (F3–4 fibrosis). Методом простой рандомизации все пациенты с НАЖБП были распределены на 2 группы: в 1-й (основной) группе пациенты принимали препарат таурин в суточной дозе 1000 мг (двукратный прием по 500 мг) дополнительно к базисной терапии сопутствующих заболеваний (сахарный диабет 2-го типа, ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия); во 2-й (контрольной) группе пациенты принимали только препараты базисной терапии сопутствующих заболеваний. Исходно и через 24 нед. проводимой терапии исследовалось содержание коллагена IV типа в крови, рассчитывались индекс стеатоза печени FLI и индекc фиброза NFS. Состояние углеводного обмена контролировали по уровню глюкозы крови натощак, определяли базальный инсулин и рассчитывали индекс инсулинорезистентности HOMA-IR. Для контроля липидного обмена крови определяли уровни общего холестерина, триглицеридов, липопротеидов низкой плотности, липопротеидов высокой плотности. Для оценки маркеров повреждения и функционального состояния печени изучали активность аланиновой и аспарагиновой аминотрансферазы, g-глутамилтранспептидазы.
Результаты исследования: по окончании 24-недельной терапии таурином у пациентов с НАЖБП и фиброзом печени отмечены статистически значимое снижение коллагена IV типа, индекса фиброза NFS на всех стадиях фиброзных изменений, статистически значимое — на ранних стадиях фиброза (NFS≤0,675). Выявлена выраженная метаболическая активность препарата, проявляющаяся гипогликемизирующим, липидоснижающим эффектами, а также достоверным снижением инсулинорезистентности.

Ключевые слова: неалкогольная жировая болезнь печени, таурин, индекс фиброза печени, коллаген IV типа, структурные и функциональные показатели.

Стр. 64-67. Характеристика больных хроническим гепатитом С и ВИЧ-инфекцией. Сундуков А.В., Мельников Л.В., Евдокимов Е.Ю.

Резюме: Наличие хронического гепатита С (ХГС) и ВИЧ-инфекции одновременно ассоциируется со значительной частотой неблагоприятных исходов вследствие развития цирроза и/или первичного рака печени, а также общностью эпидемиологических, социальных и экономических факторов. При сочетании этих инфекций отмечаются более высокий титр вируса гепатита С, выраженное прогрессирование хронического гепатита и высокий риск цирроза печени. При этом цирроз печени развивается быстрее и в 3 раза чаще у ВИЧ-инфицированных, чем у больных моноинфекцией гепатита С.
Цель исследования: выявить клинические и лабораторные особенности больных ХГС и ВИЧ-инфекцией.
Материал и методы: в исследование включены 173 пациента с ХГС и ВИЧ-инфекцией. Стандартную терапию ХГС (пегилированный интерферон альфа-2а + рибавирин) получали 45 больных, антиретровирусную терапию — 29. Чаще определялся генотип 1 вируса гепатита С (91 пациент, 52,6%). ХГС преобладал у пациентов мужского пола (в группе 1 — 64,3%, в группе 2 — 71,1%) и в наиболее трудоспособном возрасте от 20 до 30 лет (в группе 1 — 68,8%, в группе 2 — 80%).
Результаты исследования: среди больных, поступивших в стационар, 55,5% имели смешанную форму гепатита (ХГС + токсический гепатит) и у 17,2% выявлен цирроз печени. У 22,6% больных противовирусная терапия была отменена вследствие развития побочных реакций или неэффективности. Значительное количество пациентов до поступления в стационар злоупотребляли алкоголем (54,7%), наркотиками (25,8%), имели хронические заболевания: панкреатит, бронхит.
Заключение: среди пациентов с ХГС и ВИЧ-инфекцией, поступающих в стационар, преобладают больные со смешанной формой гепатита (ХГС + токсический гепатит). Большинство больных не получают стандартную противовирусную терапию ХГС вследствие выраженного иммунодефицита, злоупотребления алкоголем, приема психотропных веществ или отказа от лечения.

Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, хронический гепатит С, цирроз печени, противовирусная терапия, антиретровирусная терапия, интерферон альфа-2а, рибавирин, генотип, оппортунистические инфекции.

Стр. 68-71. Факторы патогенеза функциональных нарушений и overlap-синдрома желудочно-кишечного тракта. С.С. Вялов

Резюме: Наиболее изучена роль нарушений моторики и гиперчувствительности в патогенезе функциональных заболеваний и overlap-синдрома желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). В литературе имеются разрозненные данные, подтверждающие и опровергающие вовлечение в патогенез нарушений бактериальной флоры кишечника, повышения проницаемости эпителиального барьера, иммунной активации и микровоспаления. В работах последних лет изучается значение изменения проницаемости слизистой ЖКТ, однако достоверных данных получено недостаточно. В исследованиях по микроскопическому воспалению и иммунной активации не удалось выделить достоверные маркеры субклинического воспаления или отдельный пул клеток, ассоциированный с патогенезом функциональных нарушений. В процессе методически сложных исследований микробиоты получены противоречивые данные — о влиянии разных видов бактерий на патогенез функциональных нарушений или, наоборот, об отсутствии влияния микробиоты в принципе. Отсутствуют данные о взаимосвязи перечисленных факторов патогенеза между собой и их взаимовлиянии с факторами патогенеза органических заболеваний в случае коморбидности, что требует дальнейшего поиска новых факторов патогенеза, а также подтверждения влияния обсуждаемых факторов. Этиопатогенез сочетаний функциональных нарушений не изучен, факторы патогенеза изолированных функциональных нарушений требуют подтверждения.

Ключевые слова: патогенез, overlap-синдром, функциональная диспепсия, синдром раздраженного кишечника, проницаемость, воспаление, микробиота.

Стр. 72-76. Повышение комплаентности пациентов как одно из условий снижения антибиотикорезистентности и повышения эффективности антихеликобактерной терапии. Лазебник Л.Б.

Резюме: Открытые в прошлом веке антибактериальные препараты совершили революцию в медицине и остаются главным средством борьбы с инфекциями. Широчайшее использование в современном мире антибиотиков не только в медицине, но и в других сферах деятельности, в частности сельском хозяйстве, привело к развитию высокой устойчивости микроорганизмов к антимикробным препаратам. Вследствие этого при растущем потреблении антимикробных средств в мире эффективность антимикробной терапии не увеличивается. Подбор оптимальных схем антибиотикотерапии в настоящее время является более сложной задачей, чем когда-либо прежде, поскольку изменились модели резистентности микроорганизмов к антибиотикам, возросли затраты на лекарства и появились новые антибактериальные препараты. Высокая инфицированность хеликобактером в России, появление и рост количества полирезистентных штаммов Helicobacter pylori, повышение частоты неудачной эрадикации этого возбудителя делают актуальной проблему повышения эффективности антихеликобактерной терапии. Важной составляющей решения этой проблемы является повышение комплаентности пациентов. Использование в клинической практике удобных форм расфасовки лекарственных препаратов, примером которой, в частности, может служить Пилобакт® АМ, способно значительно повысить приверженность пациентов лечению и вследствие этого значительно увеличить эффективность терапии.

Ключевые слова: антибактериальные препараты, Helicobacter pylori, антихеликобактерная терапия, комплаентность, Пилобакт АМ.

Стр. 76-81. Внепищеводные маски гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Костюкевич О.И., Рылова А.К., Рылова Н.В., Былова Н.А., Колесникова Е.А., Корсунская М.И., Симбирцева А.С.

Резюме: В статье представлены особенности клинических проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), позволяющие своевременно поставить диагноз даже при отсутствии типичных симптомов, и современные подходы к терапии экстраэзофагеальных проявлений рефлюксной болезни. ГЭРБ — это хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся спонтанным или регулярно повторяющимся забрасыванием в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого, что приводит к повреждению дистального отдела пищевода с развитием в нем эрозивно-язвенных, катаральных и/или функциональных нарушений. В настоящее время имеется много новых клинических данных, совершенствуются методы диагностики и терапии ГЭРБ, однако внепищеводные проявления рефлюксной болезни по-прежнему остаются крайне сложной проблемой. Характерной особенностью внепищеводных симптомов ГЭРБ является их рефрактерность к обычному, традиционному лечению. При устранении рефлюкса многие из этих явлений проходят самостоятельно и легко поддаются медикаментозной коррекции. В статье описаны легочные, кардиальные, оториноларингологические и стоматологические маски ГЭРБ. Представлены возможности их диагностики. Подробно рассмотрены современные немедикаментозные и медикаментозные методы лечения ГЭРБ, включающие применение антисекреторных препаратов, прокинетиков, антацидов и альгинатов. Описаны схемы лечения щелочного рефлюкса.

Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, ГЭРБ, пищевод, рефлюкс, внепищеводные проявления ГЭРБ, маски ГЭРБ.

Стр. 82-87. Гепатопротекторная и инфузионная терапия пациентов с воспалительными заболеваниями печени. Максимов М.Л., Шиндина Т.С., Кропова О.Е.

Резюме: Воспалительные заболевания печени широко распространены и социально значимы. В соответствии с современными принципами лечения заболеваний печени программа комплексной терапии включает два основных направления. Первое представляет собой этиотропную терапию, направленную на подавление патологического возбудителя, его элиминацию и санацию организма. Второе направление — патогенетическая терапия, имеющая целью адекватную фармакологическую коррекцию универсальных мультифакторных и разновременных звеньев патогенеза заболевания. В данной статье представлены основные механизмы формирования патологических процессов в печени (воспаление, дистрофия, клеточная гибель, фиброз, цирроз). Приведены данные о распространенности и основных механизмах формирования одного из основных и социально значимых заболеваний в гепатологии — неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП). Указаны сведения о частоте НАЖБП в Российской Федерации, полученные из популяционных исследований DIREG 1, DIREG_L_01903 и DIREG 2. Рассмотрены патогенез НАЖБП и связь между стеатозом, стеатогепатитом и развитием фиброза. Не исключается также, что именно инсулинорезистентность служит триггером этого процесса. Приводится классификация гепатопротекторов с учетом механизмов повреждения печени при воспалительных заболеваниях (в т. ч. НАЖБП), описывается восстановление энергетического потенциала клеток в условиях тканевой гипоксии и защиты клеточных мембран от факторов оксидативного стресса с помощью инфузионной терапии сукцинат-метиониновым комплексным препаратом, разработанным на основе янтарной кислоты и ее солей.

Ключевые слова: антиоксиданты, гепатопротекторы, НАЖБП, Ремаксол, инфузионная терапия, неалкогольный стеатоз, неалкогольный стеатофиброз, воспалительная инфильтрация паренхимы и стромы печени, жировая дегенерация печени, классификация гепатопротекторов.

Стр. 88-91. Ведение пациентов с дефицитом лизосомной кислой липазы. Критерии мониторинга эффективности терапии. Багаева М.Э., Горбунова А.А., Жаркова М.С., Илюхина Т.А., Михайлова С.В., Первунина Т.М., Рогозина Н.В., Строкова Т.В.

Резюме: Дефицит лизосомной кислой липазы (ДЛКЛ) представляет собой прогрессирующее жизнеугрожающее метаболическое заболевание, вызванное наследственной недостаточностью фермента. Симптомы болезни обусловлены нарушением баланса липидов в организме, отложением холестерина на стенках сосудов. Наиболее часто ДЛКЛ проявляется дислипидемией, поражением печени, селезенки, желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), сердечно-сосудистой системы (ССС). Заболевание приводит к летальному исходу в младенческом возрасте или тяжелому поражению внутренних органов в детском возрасте. Этому также могут способствовать ошибки в оценке состояния пациента и интерпретации результатов обследования. При ранней диагностике и своевременно начатом лечении снижается тяжесть заболевания и улучшается его прогноз. Патогенетическое лечение данной патологии заключается в заместительной ферментной терапии. Отсутствие специфических симптомов и редкая частота патологии, а также плохой прогноз при несвоевременно начатом лечении требуют повышения информированности врачей о болезни, методах ее диагностики, алгоритме мониторинга эффективности терапии. Тщательный мониторинг состояния пациента, динамики ключевых параметров и эффективности лечения позволяет своевременно проводить коррекцию выявленных отклонений и оптимизировать комплексную терапию.

Ключевые слова: дефицит лизосомной кислой липазы (ДЛКЛ), ферментозаместительная терапия, мониторинг эффективности лечения, себелипаза альфа.

Стр. 92-96. Нейрогастроэнтерология: преимущества междисциплинарного ведения пациентов. Пичугина И.М., Образцова В.С., Фролов Д.И.

Резюме: Нейрогастроэнтерология — современная и многогранная наука, исследования в которой перспективны не только для фундаментальной медицины, но и для решения основной практической задачи — оптимизации ведения пациента с функциональной патологией желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Для развития данного направления необходимо участие мультидисциплинарной команды — врачей разных специальностей и других специалистов. Кроме того, важно более широкое применение современных диагностических методик, которые позволяют выявлять субстрат для терапии функциональных заболеваний. В нейрогастроэнтерологии есть еще множество нерешенных задач, связанных с нарушением моторики ЖКТ, микробиоты, и других вопросов, в т. ч. у пациентов с поражением головного мозга. Поэтому данное направление является перспективным в современной медицинской науке.
Свое место в терапии нейрогастроэнтерологических заболеваний, кроме классических препаратов, применяемых гастроэнтерологами, стали занимать психофармакологические препараты. Однако их применение имеет ряд ограничений, поэтому у когнитивно-бихевиоральной терапии имеется ряд преимуществ в лечении подобных заболеваний. Безопасность, краткосрочность, эффективность делают ее важным компонентом лечения. Она способствует формированию более адаптивных и функциональных паттернов мышления и поведения, что благоприятно сказывается на психическом и соматическом состоянии пациента.

Ключевые слова: нейрогастроэнтерология, гастроэнтерология, функциональные заболевания, желудочно-кишечный тракт.



№12, 2018. Хирургия. Урология

Стр. 12-15. Технические аспекты формирования холедохоэнтероанастомоза на реконструктивном этапе пилоруссохраняющей панкреатодуоденальной резекции. Павелец К.В., Вавилова О.Г., Федорова П.С., Флоровский Г.Н., Костина Ю.Д., Калюжный С.А.

Резюме: На сегодняшний день панкреатодуоденальная резекция (ПДР) является потенциальным методом радикального лечения периампулярных опухолей, позволяющим увеличить продолжительность жизни, а также улучшить ее качество. Значительный прогресс в хирургической технике и совершенствование послеоперационного лечения существенно снизили уровень летальности при ПДР (примерно до 5%), однако число осложнений остается высоким (20–40%). Среди послеоперационных осложнений велика доля несостоятельности анастомозов. Несостоятельность билиодигестивного анастомоза составляет 2,6–14,6%.
Цель исследования: улучшение непосредственных результатов ПДР путем усовершенствования хирургической техники за счет индивидуального подхода к формированию холедохоэнтероанастомоза с учетом анатомо-функциональных особенностей пациентов.
Материал и методы: представлен опыт лечения 135 пациентов с образованиями головки поджелудочной железы и периампулярной зоны. Из них у 34 (25,3%) больных при формировании холедохоэнтероанастомоза на реконструктивном этапе пилоруссохраняющей ПДР выявлено, что пересеченный пузырный проток располагается параллельно холедоху (2-й тип впадения пузырного протока в общий печеночный проток, классификация по Ruge, в сочетании с узким — до 1 см — холедохом).
В этих случаях для создания более широкого анастомоза следует не резецировать его проксимальнее, а прибегать к пластике внутренних стенок по типу папиллосфинктеротомии. Таким образом формируется соустье между культей пузырного протока и общим желчным протоком. После этого между тощей кишкой и сформированным соустьем накладывают анастомоз диаметром 2,0–2,5 см.
Результаты исследования: в группе пациентов, оперированных с применением разработанного способа наложения холедохоэнтероанастомоза, не наблюдалось послеоперационных осложнений как в раннем (несостоятельность, холангиты), так и в позднем (рубцовые стриктуры) послеоперационном периоде.
Вывод: данный вид анастомоза снижает вероятность развития несостоятельности холедохоэнтероанастомоза и холангитов, обеспечивая снижение количества послеоперационных осложнений при хирургическом лечении пациентов с опухолями билиопанкреатодуоденальной зоны.

Ключевые слова: холедохоэнтероанастомоз, реконструкция билиарного тракта, пилоруссохраняющая панкреатодуоденальная резекция, опухоли билиопанркеатодоуденальной зоны.

Стр. 16-18. Тактика лечения ятрогенных повреждений и стриктур внепеченочных желчных путей. Иванов С.В., Голиков А.В., Тарабрин Д.В., Климкин А.С.

Резюме: Цель исследования: дифференцировка показаний к открытым и мини-инвазивным операциям при реконструктивной билиарной хирургии.
Материал и методы: под наблюдением находились 76 пациентов в период с 1994 по 2017 г. по поводу ятрогенных повреждений внепеченочных желчных ходов (ВПЖХ) и рубцовых стриктур протоков и билиодигестивных анастомозов (БДА). В 1-ю группу вошли 36 (47,36%) пациентов с ятрогенными повреждениями, 2-ю группу составили 40 (52,64%) больных со стриктурами ВПЖХ и БДА.
Результаты исследования: у 25 (69,4%) больных 1-й группы (n=36) повреждения ВПЖХ возникли после видеолапароскопической холецистэктомии (ВЛХЭ), у 10 (27,8%) пациентов при лапаротомной холецистэктомии и у 1 (2,8%) пациента после холецистэктомии из мини-доступа.
Во 2-й группе (n=40) со стриктурами анастомозов было 15 (37,5%) больных, которым ранее выполняли гепатикоеюностомию по Ру на дренаже Прадери по поводу ятрогенного повреждения протоков во время ВЛХЭ; со стриктурами ВПЖХ после ранее проведенных вмешательств на холедохе по поводу холедохолитиаза — 22 (55%) больных, с синдромом Миризи после холедохолитотрипсии — 3 (7,5%).
Баллонную пластику стриктур после реконструктивных операций у пациентов 2-й группы в 20 (50%) случаях проводили через 9,11±3,1 мес. Повторную антеградную баллонную дилатацию стриктур БДА проводили 9 (22,5%) пациентам. При дальнейшем динамическом наблюдении через 10,75±5,7 мес. 4 пациента (10%) нуждались в дополнительной эндобилиарной коррекции БДА.
Заключение: наиболее частой причиной повреждения ВПЖХ были воспалительные изменения в зоне печеночно-дуоденальной связки с наличием выраженного спаечного процесса. Реконструктивные операции в виде наложения БДА с применением каркасного дренирования являются эффективным способом восстановления пассажа желчи при соблюдении оптимальных сроков (менее 4 сут) от наступления ятрогении до операции.

Ключевые слова: ятрогенное повреждение желчных протоков, стриктура анастомоза, баллонная пластика.

Стр. 19-23. Топическое применение сульфатиазола серебра в лечении хронических ран. Родин А.В., Голуб А.В., Привольнев В.В.

Резюме: Хронические раны, зачастую не имеющие тенденции к самостоятельному заживлению, являются серьезной проблемой системы здравоохранения всех стран в целом и сильно беспокоят пациентов. Лечение хронических ран представляет собой сложную задачу, большую роль в нем играют топические препараты. Лекарственные средства на основе соединений серебра показали высокую эффективность при лечении хронических ран, по данным клинических исследований. Сульфатиазол серебра в качестве местного лекарственного средства обладает рядом преимуществ при лечении хронических ран и является одним из средств выбора в лечении данной патологии.
Сульфатиазол серебра (Аргосульфан®) способствует поддержанию влажной среды в ране, что часто является важным критерием при выборе топического лекарственного средства для лечения хронических ран. Препарат характеризуется комбинированным продолжительным противомикробным действием благодаря сочетанию сульфатиазола и серебра, а также постепенному высвобождению ионов серебра из препарата в рану. Препарат показал высокую эффективность при лечении хронических ран. Все это в сочетании с низкой частотой развития нежелательных реакций делает сульфатиазол серебра (Аргосульфан®) незаменимым средством в лечении данной патологии.

Ключевые слова: лечение хронических ран, топические препараты, соединения серебра, сульфатиазол серебра, 
Аргосульфан®.

Стр. 24-29. Биорегуляционные препараты в комплексной реабилитации после спортивной травмы, обострения хронических заболеваний позвоночника и крупных суставов нижних конечностей. Бобунов Д.Н., Комиссаров Д.А., Куприянова Д.Ю., Мамедова К.Н., Аристанбеков Н.К., Новоселов А.Д., Ахтемов Э.Ф., Ануфриева Э.Р., Радченко М.С.

Резюме: В последние десять лет всплеск интереса к любительскому спорту для психоэмоциональной разгрузки и восстановления сил можно считать переворотом в общественном сознании и укладе жизни. Статья посвящена проблеме травматизма в любительском спорте. Представлен общий алгоритм комплексной реабилитации после спортивной травмы, обострения хронических заболеваний позвоночника и крупных суставов нижних конечностей, включающий медикаментозную терапию, биорегуляционные препараты (в т. ч. препарат первой линии Траумель® С, а также Цель® Т и Нервохель®), таргетную терапию (лечебные блокады), лечебную физкультуру, физиотерапию, диетотерапию, мануальную терапию, иглорефлексотерапию, массаж, психотерапию. Специалистам по лечебной физкультуре и реабилитации следует в условиях увеличения числа повреждений уделять внимание профилактике травматизма, разработке современных методов диагностики и лечения, развитию мер реабилитации в любительском хоккее.
Включение в программу комплексной реабилитации биорегуляционной терапии, в частности препаратов Траумель® С, Цель® Т, Нервохель®, ускоряет процессы восстановления после травм и купирования обострений хронических заболеваний опорно-двигательного аппарата. Траумель® С представляет собой фиксированную комбинацию разбавленных растительных и минеральных экстрактов, он известен уже более 80 лет и в настоящее время доступен примерно в 50 странах, включая США. Траумель® С применяют для лечения растяжения связок, острых травм опорно-двигательного аппарата, а также в качестве поддерживающей терапии при боли и воспалениях костно-мышечной системы. Его можно использовать в виде таблеток, капель, раствора для инъекций, мази и геля.

Ключевые слова: заболевания позвоночника, дорсопатия, реабилитация, спортивная травма, хоккей, Траумель® С, Цель® Т, Нервохель®.

Стр. 3-6. Особенности нарушения гемостаза при остром панкреатите. Винник Ю.С., Дунаевская С.С., Фокин В.А., Титова С.В., Золина В.Ю., Авдеев Н.В.

Резюме: Цель исследования: изучить развитие нарушений коагуляционного звена гемостаза у пациентов с острым панкреатитом в ранние сроки от начала заболевания в зависимости от степени его тяжести.
Материал и методы: в исследовании приняли участие 45 пациентов с острым панкреатитом в IА стадии заболевания. Диагноз был установлен на основании клинико-лабораторных и инструментальных исследований. Пациентов разделили на 2 группы: в I группу вошли 25 пациентов с легким и среднетяжелым острым панкреатитом, во II группу — 20 пациентов с тяжелым острым панкреатитом. В 1-е и 3-и сут от начала заболевания проводили исследование системы гемостаза.
Результаты исследования: на 1-е сут от начала заболевания по результатам проведенных лабораторных исследований выявлены признаки хронометрической гиперкоагуляции, повышение активности факторов протромбинового комплекса. На 3-и сут у пациентов I группы зарегистрированы легкая тромбинемия с хронометрической гиперкоагуляцией, снижение активности антитромбина III. У пациентов II группы на 3-и сут была выявлена высокая тромбинемия в сочетании с хронометрической гиперкоагуляцией на фоне повышения концентрации фибриногена и увеличения количества тромбоцитов. Выявлена низкая первичная агрегационная активность тромбоцитов при стимуляции аденозиндифосфатом.
Заключение: наиболее выраженные изменения системы гемостаза происходят при развитии тяжелых форм острого панкреатита на 3-и сут от начала заболевания, при этом характерно развитие гиперкоагуляционного синдрома и угнетение фибринолиза.

Ключевые слова: острый панкреатит, тяжелый острый панкреатит, коагуляционное звено гемостаза, тромбинемия, хронометрическая гиперкоагуляция.

Стр. 30-35. Современный взгляд на лечение нарушений мужской фертильной функции. Шевырин А.А.

Резюме: Демографические показатели в России и многих странах мира свидетельствуют об увеличении числа мужчин с нарушенной фертильностью, составляющей в среднем 30–50% от всех причин бесплодия браков и имеющей тенденцию к росту в последнее время. Мужское бесплодие представляет собой клиническое проявление множества различных патологических состояний, затрагивающих как репродуктивную, так и другие системы организма. Согласно рекомендациям ВОЗ (2000) выделяют 16 основных нозологических форм, которые могут привести к бесплодию, каждая из них насчитывает до нескольких десятков конкретных патогенетических факторов. Значительную долю случаев составляют нарушения качества спермы. Воспалительный процесс в мочеполовом тракте, вызывающий нарушения разжижения спермы и повышение ее вязкости, является одним из факторов мультикомпонентного генеза мужской инфертильности. В настоящее время существует несколько классификаций мужского бесплодия, в основе которых лежат различные аспекты этого заболевания: этиологические факторы, патогенетические механизмы формирования, топологический уровень поражения, методы лечения. В статье приведены обзор этиологических факторов и патогенетических механизмов формирования нарушений мужской фертильной функции, а также клиническое наблюдение 50 мужчин репродуктивного возраста с инфертильностью, имеющих различные проявления патоспермии, представлен опыт использования биокомплекса АндроДоз. Приведен обзор актуальных и перспективных направлений лечения мужской инфертильности.

Ключевые слова: мужская инфертильность, сперматогенез, секреторное и экскреторное бесплодие, патоспермия, аутоиммунный компонент инфертильности, АндроДоз.

Стр. 36-41. Современные особенности ведения беременных женщин с бессимптомной бактериурией в практике акушера-гинеколога. Олина А.А., Галинова И.В.

Резюме: Бессимптомная бактериурия (ББ) у беременных представляет собой актуальную проблему, ее распространенность составляет от 2 до 22%, в среднем 6–8%. Эта форма инфекции мочевыводящих путей увеличивает риск развития пиелонефрита на поздних сроках беременности в 20–40% случаев, что обусловлено физиологическими изменениями в организме женщины во время беременности.
Цель исследования: оценка эффективности скрининга на выявление ББ у беременных и ее влияния на частоту акушерских осложнений (на основании ретроспективного анализа 130 обменных карт и историй родов).
Материал и методы: изучали эффективность и безопасность антибактериальной терапии ББ у беременных (фосфомицина трометамол 3 г однократно; 41 пациентка). Проанализировано 130 обменных карт (учетная форма № 113) и историй родов (форма № 096/у). Бактериологическое исследование средней порции мочи выполнено по стандартным методикам (82 пробы).
Результаты исследования: бактериологическое исследование мочи проведено у 130 пациенток, положительный результат получен в 29 пробах (22,3%): в концентрации 105 КОЕ/мл и более — 8 проб, 102–104 КОЕ/мл — 18, в 3 случаях в обменных картах отсутствовала информация о концентрации возбудителя. При 100% внедрении скрининга на ББ показаны большое число дефектов в диагностике и несоблюдение требований нормативных документов. Среди акушерских осложнений в группе пациенток с ББ лидировали преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты — 37,5% случаев, преждевременные роды — 25%.
Выводы: фосфомицина трометамол в терапии ББ у беременных показал высокую эффективность — 92,7% и хорошую переносимость (частота побочных явлений составила 4,8%). Полученные результаты позволяют рекомендовать фосфомицина трометамол как препарат выбора в лечении ББ у беременных.

Ключевые слова: бессимптомная бактериурия, беременность, акушерские осложнения, фосфомицина трометамол.

Стр. 42-44. Место фезотеродина среди антимускариновых препаратов (по материалам выступления John Heesakkers).

Резюме: 8–10 ноября 2018 г. в Екатеринбурге состоялись XVIII конгресс Российского общества урологов и Российско-Китайский форум по урологии, в рамках которых 9 ноября 2018 г. выступил John Heesakkers, возглавляющий подразделение функциональной урологии и нейрохирургии отделения урологии Университета Радбуда Неймегена (Нидерланды), с докладом «Фезотеродин в лечении гиперактивного мочевого пузыря. Сравнение с другими антимускариновыми препаратами».

Стр. 44-47. Послеоперационные осложнения у больных с мочекаменной болезнью. Винник Ю.С., Бережной А.Г., Капсаргин Ф.П.

Резюме: Цель исследования: изучить частоту и структуру послеоперационных осложнений у больных с мочекаменной болезнью.
Материал и методы: в исследовании приняли участие 1240 пациентов с мочекаменной болезнью. Диагноз был установлен на основании клинико-лабораторных показателей и данных инструментальных исследований. В раннем послеоперационном периоде оценивали развитие осложнений, связанных с фрагментацией камней, воспалительные и геморрагические осложнения. Перед проведением оперативного пособия проводили лабораторные исследования, включавшие общий и биохимический анализы крови, исследование системы гемостаза и общий анализ мочи, для определения предикторов развития осложнений в раннем послеоперационном периоде. Все данные обработаны статистически и сведены в таблицы.
Результаты исследования: осложнения, связанные с фрагментацией камней, были диагностированы в 7,41% случаев и чаще развивались после дистанционной литотрипсии. В 5% случаев была диагностирована «каменная дорожка», в 2,41% развилась клиника почечной колики. Воспалительные осложнения, наблюдавшиеся у 11,93% пациентов, были представлены бактериурией (7,5%), серозным пиелонефритом (2,58%) или гнойным пиелонефритом (1,45%), наиболее грозное осложнение в виде уросеписа было диагностировано у 5 пациентов, что составило 0,40%. Геморрагические осложнения развились у 50 пациентов. Было установлено, что риск развития геморрагических осложнений выше у тех пациентов, у которых в предоперационном периоде регистрировали: количество тромбоцитов, сниженное до 162,6 тыс. Ед/мкл; увеличение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) до 41,4 с; удлинение протромбинового времени до 16,3 с, тромбинового времени (ТВ) до 18,7 с, международного нормализованного отношения (МНО) до 1,80; снижение фибриногена до 1,9 г/л.
Выявлена высокая положительная корреляция между уровнем АЧТВ, ТВ и МНО при поступлении и развитием кровотечения в послеоперационном периоде: rS=0,781, rS=0,820 и rS=0,740 соответственно.
Заключение: полученные данные свидетельствуют о необходимости выявления факторов риска осложненного течения послеоперационного периода у пациентов с мочекаменной болезнью.

Ключевые слова: мочекаменная болезнь, послеоперационные осложнения, гемостаз.

Стр. 48-51. Опыт применения фотодинамической терапии с использованием отечественной флуоресцентной видеосистемы в лечении неинвазивного рака мочевого пузыря. Бабаев А.Б., Лоран О.Б., Серегин А.В., Дадашев Э.О., Лощенов В.Б.

Резюме: Среди злокачественных опухолей мочевого тракта рак мочевого пузыря (РМП) в России составляет 70%, отмечен прирост заболеваемости на 11,76% за 10 лет, с 2006 по 2016 г. Неинвазивный рак мочевого пузыря (НИРМП) характеризуется непрерывно прогрессирующим течением и частым рецидивированием. 
«Золотой стандарт» лечения НИРМП — трансуретральная резекция (ТУР), однако частота возникновения рецидивов после ТУР крайне высока. Значительный прогресс в диагностике и лечении НИРМП многие авторы связывают с использованием фотодинамической терапии (ФДТ).
Цель исследования: оценить эффективность применения фотодинамической диагностики (ФДД) ФДТ с использованием отечественной видеосистемы и ТУР при лечении больных НИРМП.
Материал и методы: в качестве флуоресцентной видеосистемы использовали отечественный аппарат. В исследовании участвовали 32 пациента в возрасте 60±5 лет с НИРМП (в стадии Та-Т1-Тis): 14 женщин и 18 мужчин. 
Из 32 больных, включенных в группу исследования, у 22 было выявлено в общей сложности 52 участка слизистой, флуоресцирующих при ФДД и неизмененных в белом свете. Далее выполняли ТУР в сочетании с ФДТ. Пациентам после операции каждые 3 мес. в течение года проводили цистоскопию и ультразвуковое исследование мочевого пузыря для оценки эффективности лечения и выявления рецидивов РМП.
Результаты исследования: при ФДД с использованием отечественной флуоресцентной видеосистемы в 12 (23%) участках, пропущенных при стандартной цистоскопии в белом свете, был верифицирован рак. У 3 (9,4%) больных из 32 находившихся под наблюдением рецидивы РМП были выявлены при контрольных обследованиях на сроках 9 и 12 мес. после операции. Рецидив опухолевого процесса после комбинированного лечения ФДТ+ТУР отмечен у пациентов с изначально множественными очагами опухоли.
Заключение: рецидив опухоли в течение года после проведенного лечения отмечен только у 3 (9,4%) больных, что расценено как положительный результат.

Ключевые слова: неинвазивный рак мочевого пузыря, отечественная флуоресцентная видеосистема, фотосенсибилизатор, фотодинамическая терапия.

Стр. 52-56. Режим гипофракционирования при лечении рака предстательной железы. Солодкий В.А., Павлов А.Ю., Паньшин Г.А., Гафанов Р.А., Полушкин П.В., Измайлов Т.Р.

Резюме: Используя данные результатов дистанционной лучевой терапии и брахитерапии, было показано, что реакция при раке простаты на режим фракционирования больше схожа с таковой у поздно реагирующих, а не рано реагирующих тканей. Это привело к выводу, что гораздо меньшее количество фракций, чем обычно (с оптимально уменьшенной суммарной дозой), должно быть в равной степени эффективным при лечении рака простаты, сочетаться с преимуществом в цене, логистике и удобстве для пациентов. За последние 18 лет проведено большое количество крупных рандомизированных клинических исследований с целью проверки концепции гипофракционирования. Данные исследований говорят о том, что умеренное гипофракционирование, обычно включающее 15–25 фракций с разовой очаговой дозой (РОД) 2,5–3,5 Гр, не уступает стандартному фракционированию, включающему 40–45 фракций с РОД 2 Гр. С недавнего времени исследуется экстремальное гипофракционирование, обычно включающее 4–7 фракций с гораздо большими дозами за фракцию. Пока слишком рано судить о значении экстремального гипофракционирования в рутинной практике, однако ранняя токсичность вызывает обеспокоенность.

Ключевые слова: рак предстательной железы, дистанционная лучевая терапия, гипофракционирование, разовая очаговая доза, брахитерапия, лучевая токсичность.

Стр. 7-11. Применение повидон-йода в профилактике инфекций области хирургического вмешательства. Барсуков А.Н., Агафонов О.И., Афанасьев Д.В.

Резюме: Предоперационная обработка операционного поля антисептиками является одним из ключевых факторов профилактики инфекций области хирургического вмешательства. Наиболее часто для этого применяют повидон-йод, который эффективен в отношении бактерий, вирусов, грибов, спор, простейших. Эффективность периоперационной профилактики растворами повидон-йода подтверждена при проведении хирургических вмешательств на органах брюшной полости, молочной железе, при тотальном эндопротезировании суставов, в кардиохирургии, нейрохирургии, при гинекологических операциях.
При схожей эффективности хлоргексидина и повидон-йода при обработке операционного поля последний обладает преимуществом благодаря своей видимости на кожных покровах. Это позволяет контролировать полноту покрытия антисептиком кожи в зоне хирургического вмешательства, а также снизить количество препарата, наносимого на поверхность тела, и тем самым уменьшить риск нежелательных реакций в результате местного воздействия средства и его возможной системной абсорбции.
Растворы повидон-йода оказывают выраженное бактерицидное действие на микроорганизмы и не вызывают резистентности. Применение повидон-йода (раствора Бетадин®) сопровождается низкой частотой развития нежелательных реакций.
Таким образом, повидон-йод может широко применяться для профилактики инфекций области хирургического вмешательства в периоперационном периоде.

Ключевые слова: инфекции области хирургического вмешательства, хирургия, предоперационная обработка, профилактика, повидон-йод, Бетадин®.



№10, 2018. Мать и дитя

Стр. 14-16. Микробиота репродуктивного тракта и гиперпластические процессы эндометрия (обзор литературы). Доброхотова Ю.Э., Якубова К.К.

Резюме: Нормальная микрофлора человека — необходимое условие сохранения его здоровья. Пищеварительный тракт, кожа, дыхательный и мочеполовой тракты населены крупными консорциумами микроорганизмов, каждый из которых имеет конкретный состав. Микробные сообщества, которые колонизируют человеческий организм, в совокупности описываются как микробиомы. Исследования, посвященные изучению гиперплазии эндометрия, выявили ряд основных этиологических факторов риска развития этого заболевания. Микробиота матки является возможным триггером развития гиперпластических процессов эндометрия. Влияние микробиоты на развитие заболеваний эндометрия недостаточно изучено, хотя описаны исследования, в которых выявлена связь между изменением внутриматочной флоры и развитием гиперплазии эндометрия, полипов эндометрия, рака эндометрия и эндометриоза. Тем не менее современных знаний недостаточно, чтобы объяснить, как микробиом способствует росту и развитию рака. Обычное деление органов на стерильные и нестерильные отражает недооценку масштаба многообразия бактериального сообщества человеческого организма. Локально-специфические взаимодействия между человеческим организмом и микроорганизмами, как оказалось, являются существенными для многих аспектов физиологии человека. В литературе встречается ограниченное число исследований, направленных на изучение микробиоты матки и ее влияния на развитие гиперпластических процессов эндометрия и рака эндометрия.

Ключевые слова: гиперплазия эндометрия, микробиом, микробиота, микробиом матки при полипе эндометрия, микробиом матки при гиперпластических процессах эндометрия, роль инфекции в патогенезе гиперпластических процессов, рак эндометрия.

Стр. 17-21. Эрозии влагалища в отдаленные сроки после постановки синтетических имплантатов при гинекологических операциях. Беженарь В.Ф., Паластин П.М., Толибова Г.Х.

Резюме: Частота пролапса тазовых органов в зависимости от возрастной группы может встречаться, по данным различных авторов, в 26–80% случаев. Количество синтетических имплантатов, используемых для коррекции пролапса тазовых органов, увеличивается с каждым годом. Вместе с ними увеличивается и количество имплантат-ассоциируемых осложнений.
Цель исследования: изучить патогенез возникновения эрозии стенки влагалища с помощью гистологического, иммуногистохимического исследования.
Материал и методы: основной группой послужили пациентки в возрасте от 45 до 75 лет с возникшей эрозией влагалища. Контрольной группой стали пациентки такого же возраста, которым устанавливались синтетические имплантаты. При гистологическом исследовании эрозии влагалища и фрагмента стенки влагалища у пациенток контрольной группы определялись такие параметры, как тип и выраженность воспаления, васкуляризация. При иммуногистохимическом исследовании определялись основные маркеры воспаления СD8, CD20, CD128. Также оценивались рецепторы эстрогенов α и β как возможная причина формирования пролапса тазовых органов и одна из причин возникновения эрозии стенки влагалища.
Результаты исследования: полученные результаты указывают на наличие различных патогенетических механизмов формирования эрозий стенки влагалища. В одном случае эрозия влагалища формируется на фоне выраженного воспаления, повышенной васкуляризации и выраженного гормонального дисбаланса, в другом, наоборот, — при минимальных признаках воспаления, пониженной васкуляризации и гормональном статусе, подобно имеющему место в контрольной группе.
Заключение: результаты иммуногистохимического исследования подтвердили результаты гистологического исследования. Процессы, происходящие при формировании эрозий слизистой оболочки стенки влагалища после постановки синтетических имплантатов, отличаются от процессов в тканях пациенток контрольной группы. Эти процессы указывают на наличие двух патогенетических механизмов формирования эрозий. В одних случаях эрозия влагалища формируется на фоне выраженного воспаления и гормонального дисбаланса, в других — при минимальных признаках воспаления и гормональном статусе, как в контрольной группе.

Ключевые слова: пролапс тазовых органов, эрозия стенки влагалища, иммуногистохимическое исследование, маркеры воспаления СD8, CD20, CD128, рецепторы эстрогенов, васкуляризация.

Стр. 2-5. Современные представления о влиянии папилломавирусной инфекции на течение беременности. Возможности иммунокоррекции. Бебнева Т.Н.

Резюме: По современным представлениям, вероятность заражения вирусом папилломы человека (ВПЧ) в течение жизни у лиц обоего пола к 45 годам составляет более 80%. Данная работа посвящена анализу литературных данных о патогенетической роли ВПЧ в развитии нарушений беременности. Основные типы влияний ВПЧ реализуются в І триместре беременности, на их долю приходится от 16 до 60% самопроизвольных выкидышей и неразвивающихся беременностей, что обусловлено поражением синцитиотрофобласта ворсин, материнских децидуальных клеток и эпителиоцитов желез. В настоящее время предпринимаются попытки профилактики неблагоприятных влияний ВПЧ на течение беременности и родов. Одним из методов профилактики является применение лекарственного препарата Спрей Эпиген Интим (действующее вещество — активированная глицирризиновая кислота, 0,1%), обладающего противовирусным и иммуностимулирующим действиями. Проведение иммунокорригирующей терапии у беременных с вирусными инфекциями, в т. ч. вызванными ВПЧ, снижало частоту и степень выраженности гестационных осложнений.

Ключевые слова: вирус папилломы человека, цервикальная интраэпителиальная неоплазия, беременность, выкидыш, иммунокорригирующая терапия, Спрей Эпиген Интим, активированная глицирризиновая кислота.

Стр. 22-25. Морфологические особенности доброкачественной дисплазии молочной железы у женщин с эндометриоз-ассоциированным бесплодием. Вандеева Е.Н., Протасова А.Э., Раскин Г.А., Ярмолинская М.И.

Резюме: Цель исследования: оценить морфологические особенности у женщин с доброкачественной дисплазией молочной железы (ДДМЖ) при эндометриоз-ассоциированном бесплодии.
Материал и методы: был выполнен анализ 53 морфологических биоптатов ДДМЖ у женщин (от 23 до 40 лет). Диагноз эндометриоза у каждой пациентки был морфологически верифицирован. У всех женщин в анамнезе было первичное или вторичное бесплодие. При ультразвуковом исследовании были выявлены признаки ДДМЖ. Диагноз ДДМЖ был установлен согласно МКБ-10. Интерпретация и протоколирование заключения о наличии или отсутствии патологических признаков ткани молочной железы проводились с использованием категорий BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System). По показаниям выполнялось маммографическое исследование. Группе женщин с категорией BI-RADS IV проводилась трепан-биопсия подозрительного участка под контролем УЗИ.
Результаты исследования: у женщин с эндометриоз-ассоциированным бесплодием преобладал фибросклероз молочной железы (N60.3) — 29 случаев (54,72%). Диффузная кистозная форма ДДМЖ (N60.1) диагностирована у 10 больных, что соответствовало 18,87% случаев. Фиброаденоз ДДМЖ (N60.2) установлен у 5 пациенток (9,43%). Неуточненная форма ДДМЖ (N60.9) представлена 3 (5,66%) случаями. Воспалительные болезни молочной железы (N61) диагностированы у 5 больных (9,43%). Фиброаденома молочной железы (D24) подтверждена морфологически у 1 пациентки (1,89%). Морфологическое исследование ткани молочной железы позволило выявить гетерогенность форм ДДМЖ с преобладанием фибросклероза и диффузной формы кистозной мастопатии.
Выводы: согласно результатам проведенного исследования выявлена морфологическая гетерогенность ДДМЖ у пациенток с эндометриоз-ассоциированным бесплодием, представленная следующими формами: фибросклероз молочной железы, диффузная кистозная форма ДДМЖ, фиброаденоз ДДМЖ, неуточненная форма ДДМЖ. Наибольшая доля ДДМЖ при эндометриоз-ассоциированном бесплодии проявляется фибросклерозом и составляет 54,72% случаев. Фибросклероз молочных желез у женщин с эндометриозом, возможно, связан с отсутствием дифференциации ткани молочной железы в связи с нереализованной репродуктивной функцией.

Ключевые слова: эндометриоз, эндометриоз-ассоциированное бесплодие, доброкачественная дисплазия молочной железы, ультразвуковое исследование, фибросклероз.

Стр. 26-28. Неожиданный исход эмболизации маточных артерий (клиническое наблюдение). Доброхотова Ю.Э., Гришин И.И., Ибрагимова Д.М., В.А. Рощина, Каусева О.И., Сотникова Т.Н., Борисова О.В., Пастухова Д.А.

Резюме: Эмболизация маточных артерий (ЭМА) является одним из современных направлений безоперационного лечения миомы матки, позволяющим сохранить репродуктивный орган. Данная операция является эффективной альтернативой хирургическим методам лечения. Однако ЭМА может привести к развитию побочных эффектов. В данной статье рассматривается неожиданный исход ЭМА. Несмотря на неудачи, частота серьезных побочных реакций и осложнений после ЭМА значительно ниже, чем при выполнении традиционных хирургических вмешательств. Предупреждение пациентки об этом потенциальном риске, своевременное выявление особенностей кровоснабжения матки с помощью УЗИ и ангиографии, адаптация к этим особенностям методики и тактики проведения ЭМА, рациональное ведение постэмболизационного периода, раннее распознавание инфекционных осложнений и необходимый контроль в отдаленных периодах имеют решающее значение для практически полного устранения риска осложнения после ЭМА.
В статье описан клинический случай возникновения свищевого хода между миоматозным узлом и полостью матки у пациентки, ранее перенесшей ЭМА артериальных ветвей перифиброидного сплетения. По нашему клиническому наблюдению можно сделать вывод, что иссечение свищевых ходов с последующей повторной реконструктивной операцией позволяет сохранить орган и репродуктивную функцию пациенток.

Ключевые слова: эмболизация маточных артерий, миома матки, ЭМА, исходы эмболизации маточных артерий, осложнения эмболизации маточных артерий, свищевой ход.

Стр. 30-33. Возможности применения топических антибиотиков в клинической практике. Савенкова М.С.

Резюме: Ежегодно острые респираторные заболевания занимают первое место среди других причин обращения за медицинской помощью. Заболевания верхних и нижних дыхательных путей, а также ЛОР-органов входят в число наиболее распространенных заболеваний, для лечения которых применяются антибиотики. В случаях нетяжелого течения заболевания целесообразно назначение топических антибиотиков ингаляционно. К таким препаратам относится Флуимуцил®-антибиотик ИТ — комбинация ацетилцистеина и антибиотика широкого спектра действия тиамфеникола. Эффективность действующего вещества Флуимуцила — ацетилцистеина связана с химическим строением молекулы. Содержащаяся в ацетилцистеине сульфгидрильная группа может «разрывать» дисульфидные связи, которые соединяют молекулы белков — мукопротеинов, находящихся в слизи, понижая вязкость мокроты. В данной статье представлен обзор литературных данных, касающихся применения на практике Флуимуцил-антибиотика ИТ, в т. ч. у детей. Определены микробный спектр действия препарата, основные показания к его применению, противопоказания, побочные явления. Препарат обладает широким микробным спектром действия, включая грамотрицательных, грамположительных возбудителей, а также внутриклеточных патогенов. Основные заболевания, при которых применяется данный препарат, — острые и хронические заболевания респираторного тракта и ЛОР-органов, гнойные осложнения. В статье описана клиническая ситуация, в которой применялся Флуимуцил®-антибиотик ИТ.

Ключевые слова: острые респираторные заболевания, антибиотики, топические антибиотики, антибиотикорезистентность, ацетилцистеин, тиамфеникол, Флуимуцил-антибиотик ИТ.

Стр. 35-39. Морфофункциональные характеристики кожи у детей, способы защиты и восстановления. Ковалева Ю.С., Ведлер А.А., Козлова М.А., Субботин Е.А.

Резюме: В статье подробно описываются основные функции и морфофункциональные особенности кожи детей в различные возрастные периоды. Проведены исследование и сравнение основных морфофункциональных параметров кожи у детей и взрослых. Физиологический и правильный уход за кожей является основой профилактики инфекционных и аллергических дерматозов у детей. С этой целью оправданно использование мази/крема Д-Пантенол, который хорошо зарекомендовал себя в дерматологической и педиатрической практике в связи со значимой клинической эффективностью и высоким профилем безопасности как при лечении, так и при профилактике различных патологических состояний кожи.
Цель исследования: изучение и оценка морфофункциональных характеристик кожи у детей в различные возрастные периоды.
Материал и методы: в исследовании приняли участие 38 детей различного возраста — с рождения и до 18 лет без заболеваний кожи и сопутствующей соматической патологии. Группу сравнения составили 15 взрослых добровольцев (средний возраст — 24,8±0,9 года), также без заболеваний кожи на момент осмотра и в анамнезе. Всем участникам проводили оценку следующих морфофункциональных параметров кожи: увлажненность, степень кератинизации эпидермиса, степень выраженности рельефа кожного покрова, пигментация и жирность.
Результаты исследования: у детей различного возраста отмечали нарастание рельефности, пигментации и кератинизации эпидермиса постепенно, с каждым десятилетием жизни. Особенностями детской кожи являются более тонкий, несовершенный роговой слой эпидермиса по сравнению с таковым у взрослых (динамика его изменений отражена в показателях рельефности и кератинизации), а также уменьшенные показатели пигментации и жирности кожи.
Выводы: принимая во внимание литературные данные и результаты исследования, можно рекомендовать крем/мазь Д-Пантенол как эффективное и безопасное средство для защиты и профилактики повреждений на детской коже.

Ключевые слова: морфофункциональные характеристики кожи, эпидермальный барьер, дети, Д-Пантенол.

Стр. 40-44. Левокарнитин в детской практике. Калинина М.А., Козловская Г.В., Кремнева Л.Ф.

Резюме: В статье представлен обзор данных о современных подходах к использованию энерготропной терапии в психиатрии взрослого и детского возраста. К одним из самых известных медикаментозных средств этого направления относятся препараты левокарнитина (L-карнитина). Основанием для применения этих препаратов, в особенности в детской практике, является их прямое воздействие на метаболические процессы, связанные с выработкой энергии в митохондриях клеток человеческого организма. Представлены данные о суточной потребности в левокарнитине, возрастной динамике выработки левокарнитина и нарушениях, возникающих при его дефиците в организме детей и взрослых. Современные методы исследования позволили выявить зависимость между метаболическими нарушениями на генном уровне (мутации гена SLC22A5), обусловливающими недостаточное усвоение карнитина, что приводит к нарушениям психического развития детей и, в ряде случаев, к возникновению регрессивного аутизма. Профилактика отмеченных нарушений, как оказывается, возможна уже в пренатальном периоде. Основным методом терапии подобных нарушений служит прием препаратов левокарнитина. Доказано положительное действие левокарнитина в разных сферах нервно-психического реагирования за счет улучшения нейродинамических процессов, их активации, переключаемости и регуляции.

Ключевые слова: левокарнитин, митохондриальная недостаточность, психомоторное развитие, ранний возраст.

Стр. 45-50. Возможно ли предупредить последствия врожденной цитомегаловирусной инфекции? (взгляд акушера-гинеколога, инфекциониста и неонатолога). Заплатников А.Л., Шахгильдян В.И., Подзолкова Н.М., Ефимов М.С., Шипулина О.Ю., Карасева Л.Н., Подкопаев В.Н., Домонова Э.А., Дементьев А.А., Чабаидзе Ж.Л.

Резюме: Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) характеризуется широким распространением в популяции и разнообразием клинических форм. Если при постнатальном инфицировании тяжелое течение заболевания отмечается только на фоне выраженных дисфункций иммунитета, то при врожденной ЦМВИ существует высокий риск повреждений плода с возможным развитием неблагоприятных исходов, а у выживших — различных нарушений состояния здоровья. Врожденная ЦМВИ является одной из наиболее частых внутриутробных инфекций в мире. Источником инфекции для плода практически всегда является мать, переносящая во время беременности ЦМВИ. В статье представлены литературные данные, свидетельствующие о безопасности, эффективности и высокой профилактической результативности гипериммунного антицитомегаловирусного иммуноглобулина для внутривенного введения (анти-ЦМВ-ИГВВ) при его использовании в лечении беременных женщин с ЦМВИ. В России данный препарат зарегистрирован под торговым названием НеоЦитотект. Применение гипериммунного анти-ЦМВ-ИГВВ при активной ЦМВИ у беременных позволяет существенно снизить трансплацентарную трансмиссию ЦМВ и развитие врожденной ЦМВИ. Также возможно применение анти-ЦМВ-ИГВВ в качестве этиотропного препарата для лечения врожденной ЦМВИ у детей раннего возраста, что позволяет существенно снизить вероятность осложнений, особенно при использовании в комбинации с противовирусными препаратами.

Ключевые слова: цитомегаловирус, цитомегаловирусная инфекция, внутриутробная инфекция, антицитомегаловирусный иммуноглобулин, НеоЦитотект, антенатальная профилактика.

Стр. 51-56. Проблемы женского психического здоровья — междисциплинарный ракурс. Васильева А.В.

Резюме: Развитие и совершенствование персонализированного подхода в медицине определяют интерес к гендерному фактору. Женское психическое здоровье является сложной мультидисциплинарной темой, ее выделение во многом определено социальными изменениями последнего столетия. Женщины примерно в 2 раза чаще страдают тревожно-депрессивными расстройствами, в стрессовых ситуациях более склонны к интрапунитивным реакциям, чрезмерно считая себя ответственными за неблагоприятный исход, что приводит к срывам адаптационных механизмов. Женское психическое здоровье тесно взаимосвязано с такой акушерско-гинекологической патологией, как бесплодие, невынашивание и осложнения беременности и родов. Онкологические заболевания репродуктивной системы оказывают многоплановое психотравмирующее воздействие на психику женщины. Отдельного внимания заслуживает рассмотрение взаимовлияния психологических и соматических составляющих при психосоматических заболеваниях. Связь между половыми гормонами и системами эмоциональной регуляции головного мозга, успехи современной репродуктологии диктуют необходимость тесного взаимодействия специалистов и разработки комплексных программ помощи пациенткам. Высокая частота тревожных расстройств среди женщин, как собственно невротических, так и нозогенных, связанных с реакцией личности на болезнь, требует их прицельной диагностики и своевременного лечения с использованием эффективных и безопасных средств.

Ключевые слова: женское психическое здоровье, тревожные расстройства, коморбидность, транквилизаторы, вспомогательные репродуктивные технологии, рак молочной железы.

Стр. 6-13. Микробные ассоциации при послеродовом эндометрите. Самойлова Т.Е., Кохно Н.И., Докудаева Ш.А.

Резюме: Цель исследования: изучение микрофлоры родовых путей при послеродовом эндометрите и определение ассоциативного риска развития инфекционно-воспалительной патологии пуэрперия.
Материал и методы: в основную группу включили 27 родильниц с признаками воспалительного процесса в полости матки, которые были выписаны из учреждения родовспоможения на 4–6-е сут после родов, но обратились за медицинской помощью с жалобами на боли в области малого таза и повышение температуры тела на 7–9-е сут после родов. Группу контроля составили 30 женщин после естественных срочных родов с физиологическим течением пуэрперия. Обе группы были сопоставимы по возрасту пациенток. Всем пациенткам провели бимануальное исследование и осмотр родовых путей; ультразвуковое исследование; комплексное исследование микрофлоры родовых путей и полости матки методом полимеразной цепной реакции, бактериологическое исследование микрофлоры родовых путей.
Результаты исследования: послеродовой эндометрит может манифестировать на 6–9-е сут после родов. При послеродовом эндометрите в родовых путях и в полости матки в 100% случаев обнаруживаются Staphylococcus spp.; Streptococcus spp. встречались в родовых путях в группе с послеродовым эндометритом в 11,2 раза чаще, чем при физиологическом течении пуэрперия, микробная ассоциация Sneathia spp. + Leptotrichia spp. + Fusobacterium spp. — в 4 раза чаще. При послеродовом эндометрите лактофлора выявлялась только у 44,4% пациенток. Наиболее высокие показатели предсказательной ценности оказались для Staphylococcus spp., Streptococcus spp. Наиболее высок риск развития послеродового эндометрита при обсемененности родовых путей стафилококковой флорой (100%), энтерококками (85,2%), стрептококками (74,1%) и Ureaplasma urealiticum (70,4%) в концентрациях до 107–1010 геном-эквивалент/образец.
Заключение: в группу риска развития послеродового эндометрита попадают женщины с ранней выпиской из роддома, наличием в родовых путях микрофлоры, не только вызывающей инфекционно-воспалительный процесс в полости матки, но и ассоциированной с дисбиотическими состояниями влагалища.

Ключевые слова: послеродовой эндометрит, Enterobacterium, Streptococcus, Staphylococcus, Ureaplasma urealiticum, пуэрперий, ультразвуковые критерии диагностики послеродового эндометрита.



№9, 2018. Болевой синдром

Стр. 10-13. Почему трудно поставить диагноз «синдром горящего рта»?. Корешкина М.И.

Резюме: Синдром горящего рта (СГР) — это хронический, трудно поддающийся лечению орофациальный синдром, характеризующийся наличием ощущения жжения на слизистой ротовой полости при отсутствии специфического повреждения. Наиболее часто встречается у женщин в климактерическом периоде или менопаузе. Распространенность СГР колеблется, по данным различных международных исследований, от 0,6 до 15%. Этиология СГР предполагает взаимодействие нейрофизиологических механизмов и психологических факторов. Наиболее часто пациенты описывают боль как жжение, горение, покалывание, раздражение, болезненность и онемение слизистой рта, изменение чувствительности. Нейропатические механизмы развития СГР можно разделить на возможные подтипы: периферическая нейропатия (50–60%), субклиническая нейропатия тройничного нерва (20–25%) и центральная дофаминергическая гипофункция базального ганглия (20–40%). Более 40% пациентов отмечают улучшение в ответ на применение препаратов, используемых при нейропатической боли. Таким образом, несмотря на существующие проблемы в классификации, недостаточность знаний по патофизиологии СГР, уже разработаны для применения в ежедневной практике диагностические критерии заболевания и различные варианты его лечения. Внедрение новых анкет и алгоритмов лечения позволит чаще выявлять данную сложную патологию и успешно ее лечить.

Ключевые слова: синдром горящего рта, нейропатическая боль, анкета для диагностики лицевой боли.

Стр. 14-18. Атипичная одонталгия — диагностическая и терапевтическая дилемма. Пархоменко Е.В., Нартов С.Э., Карпов Д.Ю.

Резюме: Жизнь современного человека трудно представить без вмешательства стоматолога, а гигиена полости рта и эстетика зубов стали важной составной частью здоровья и имиджа. Мучительным последствием посещения этого специалиста может быть атипичная одонталгия — непрерывная боль в одном или нескольких зубах после лечения каналов или экстракции зуба при отсутствии каких-либо стоматологических причин. Развитие такого осложнения приводит к значительному снижению качества жизни больных, несмотря на то, что предшествующее вмешательство технически могло быть выполнено идеально. Атипичная одонталгия в клинической практике остается диагнозом исключения, установление которого возможно лишь после тщательного обследования и исключения других заболеваний челюстно-лицевой области. Информированность врачей различных специальностей об этом труднокурабельном хроническом орофациальном болевом синдроме имеет решающее значение для предотвращения необоснованного эндодонтического лечения и напрасных экстракций зубов. В статье представлены данные о распространенности, классификации, патогенезе, клинических особенностях, диагностике и лечении атипичной одонталгии. Особое внимание уделено дифференциальной диагностике описываемого заболевания с одонтогенной болью, невралгией тройничного нерва, постгерпетической невралгией, миофасциальным болевым синдромом лица, дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава. В статье представлены рекомендации по ведению пациентов с этим заболеванием в соответствии с современными данными о патогенезе и лечении этого заболевания.

Ключевые слова: атипичная одонталгия, персистирующая идиопатическая боль, нейропатическая боль, дифференциальная диагностика, лечение.

Стр. 19-21. Невралгия тройничного нерва у больной с глиоматозом шейного отдела спинного мозга (клиническое наблюдение). Балязина Е.В., Евусяк О.М., Балязин-Парфенов И.В., Балязин В.А.

Резюме: В литературе много внимания уделяется изучению патогенеза невралгии тройничного нерва (НТН), в равной мере как классической, так и вторичной. Единого мнения о периферическом или центральном механизме возникновения заболевания до настоящего времени нет. В публикациях приводятся примеры вторичной невралгии у больных рассеянным склерозом, сахарным диабетом, аномалией Арнольда — Киари, платибазией, артериовенозными мальформациями и др. При этом доказательного суждения о патогенезе НТН в приводимых описаниях не имеется. Авторами описано наблюдение больной с симптомами невралгии правого тройничного нерва (ТН), у которой при неврологическом осмотре выявлен сегментарный тип нарушения чувствительности на лице, при МРТ-исследовании обнаружен глиоматоз шейного отдела спинного мозга с прорастанием области нисходящего корешка и ядра спинального тракта ТН. В обсуждении рассматривается возможность поливалентности патогенеза НТН с очагами демиелинизации на различных участках аксона первого нейрона. Наиболее частой причиной клиники классической НТН является нейроваскулярный конфликт у воротной зоны корешка ТН, но нисходящий корешок может быть вовлечен в процесс на уровне как ствола мозга, так и верхнешейных отделов спинного мозга. Бульбарная трактотомия приводится как один из приемов лечения НТН.

Ключевые слова: невралгия тройничного нерва, глиоматоз шейного отдела спинного мозга.

Стр. 22-24. Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава: клинический разбор. Ляшев И.Н., Екушева Е.В.

Резюме: Болевой синдром в области лица и полости рта характеризуется полиморфной клинической картиной, отличается полиэтиологичностью, многофакторностью и объективной сложностью определения разнообразных причин его возникновения. Болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава (ДВНЧС) является одной из наиболее распространенных причин хронического болевого синдрома в области лица и полости рта в клинической практике, не связанных со стоматологическими заболеваниями, однако подавляющее большинство этих пациентов оказываются на первичном приеме именно у стоматолога, реже — у челюстно-лицевого хирурга. Следует отметить, что определенный вклад в развитие и дальнейшее поддержание патологического процесса при болевой ДВНЧС вносит нарушение анатомических взаимоотношений в височно-нижнечелюстном суставе, в т. ч. дислокация внутрисуставного диска и компрессия богато иннервированной и васкуляризированной биламинарной зоны сустава, что важно учитывать при ведении этих пациентов. В статье представлено клиническое наблюдение пациентки с болевой ДВНЧС. Комплексный подход клиницистов различного профиля к ведению пациентки с орофациальной болью явился залогом успешного исхода ее лечения. Таким образом, диагностика и дальнейшее лечение коморбидных заболеваний и состояний у пациентов с орофациальной болью крайне важны, поскольку позволяют более эффективно помочь этим больным.

Ключевые слова: орофациальная боль, лицевая боль, дисфункция височно-нижнечелюстного сустава, мигрень.

Стр. 26-32. Мигрень у детей. Особенности диагностики и современные возможности терапии. Сергеев А.В., Екушева Е.В.

Резюме: Периодические головные боли (ГБ) отмечаются практически у каждого второго ребенка. Около 10% детей страдают мигренью. При этом на фоне гипердиагностики ГБ напряжения мигрень диагностируется только у 20–30% детей. Данный обзор предназначен для практических неврологов и основан на последних доказательных данных по диагностике и современной терапии ГБ у детей и подростков. Диагностика различных форм мигрени должна проводиться согласно критериям и рекомендациям Международной классификации головных болей 3-го пересмотра для детского возраста. В первую очередь диагноз мигрени основан на клинических данных приступа и отсутствии каких-либо отклонений в неврологическом статусе. Использование адаптированных детских визуально-аналоговых шкал, опросников оценки интенсивности болевого синдрома и сопутствующих симптомов на основании поведения ребенка, ведение дневников ГБ эффективно помогает в диагностике и оценке показаний для выбора профилактической терапии. Лечение мигрени — многопрофильная задача, иногда требующая изменения повседневной активности ребенка, семейных и школьных взаимоотношений, психологической поддержки. Для симптоматической терапии мигрени рекомендован ранний прием анальгетиков, из которых препаратами первого выбора являются ибупрофен (Нурофен®) и парацетамол. При тяжелых приступах возможны назначение триптанов (не зарегистрированы в РФ для использования у детей) и противорвотных препаратов, а также парентеральное введение лекарственных препаратов из различных фармакологических групп, в частности вальпроевой кислоты и магния сульфата.

Ключевые слова: мигрень, головная боль напряжения, дети, подростки, лечение, ибупрофен, Нурофен®.

Стр. 3-3. Слово редактора. Екушева Е.В.

Стр. 33-36. Эпизодические синдромы у детей, ассоциированные с мигренью. Екушева Е.В., Сергеев А.В.

Резюме: Первичные головные боли широко распространены в детской популяции и по мере взросления встречаются в 20–80% случаев, при этом разнообразные клинические проявления и особенности цефалгий, как и их представленность у детей, зачастую недооцениваются. Эпизодические синдромы у детей, ассоциированные с мигренью, — группа неврологических расстройств, правильная диагностика и дальнейшее лечение которых представляют для клиницистов большие сложности. В настоящее время к ним относят синдром младенческих колик, доброкачественный пароксизмальный тортиколлис, доброкачественное пароксизмальное головокружение, синдром циклических рвот и абдоминальную мигрень. Пристальное внимание клиницистов к этим пароксизмально наблюдающимся состояниям в первую очередь связано с их недостаточной диагностикой и дальнейшим ведением этой категории пациентов.
Обзор посвящен клиническим особенностям периодически возникающих нарушений у детей разного возраста, практическому использованию диагностических критериев и возможных подходов к лечению данных неврологических расстройств.

Ключевые слова: эпизодические синдромы у детей, ассоциированные с мигренью, абдоминальная мигрень, младенческие колики, синдром циклических рвот, доброкачественное пароксизмальное головокружение.

Стр. 37-40. Проблема коморбидности хронической мигрени. Баюшкина Л.И., Наприенко М.В.

Резюме: Хроническая мигрень (ХМ) является социально значимой проблемой. Коморбидные расстройства значительно повышают риск ее хронизации, снижают качество жизни, осложняют контроль над заболеванием. В данной статье рассмотрены наиболее значимые и часто встречающиеся коморбидные ХМ нарушения, в большей степени эмоционально-личностные. Коморбидные нарушения должны быть своевременно диагностированы и учтены при подборе профилактической терапии. Подробно рассмотрены методы лекарственной и нелекарственной коррекции, сочетание которых является оптимальным при лечении хронических заболеваний. Большинство нелекарственных методов демонстрируют эффективность, сравнимую с таковой лекарственной терапии, при этом хорошо переносятся и в большинстве случаев не оказывают побочного действия. Эти особенности нелекарственной терапии привлекают к себе внимание специалистов и пациентов. Возможность коррекции коморбидных расстройств при ХМ путем проведения комбинированной терапии создает предпосылки для реализации индивидуально-ориентированных подходов, что повысит эффективность лечения и степень приверженности ему пациентов.

Ключевые слова: хроническая мигрень, коморбидные нарушения, депрессия, тревога, нелекарственная терапия.

Стр. 4-9. Невралгия тройничного нерва в нейрохирургической клинике. Шиманский В.Н., Пошатаев В.К., Таняшин С.В., Колычева М.В., Шевченко К.В.

Резюме: Статья иллюстрирует представления о подходе к дифференциальной диагностике, новым методам инструментальных исследований и принципам хирургического лечения пациентов с невралгией тройничного нерва (НТН). В работе приведены современные методики, представляющие альтернативу стандартным протоколам МРТ для визуализации нейроваскулярных конфликтов. Подходы и тактика хирургического лечения пациентов с НТН зависят от вида невралгии (классическая, симптоматическая). Коллективом авторов выполнено более 800 операций по поводу НТН. Большое внимание в работе уделено тактике отбора пациентов, а также их наблюдения и дальнейшего лечения с точки зрения профильного центра. У больных с болевым синдромом в области лица, нехарактерным для тригеминальной невралгии, важным этапом представляется своевременное направление на патогенетическое лечение, что позволяет избежать непоказанного оперативного лечения и связанных с ним возможных рисков и осложнений, а также не дискредитировать высокоэффективный нейрохирургический метод лечения НТН. На всех этапах ведения больных с прозопалгиями крайне важным является междисциплинарное взаимодействие специалистов разного профиля, в клинической практике которых наблюдаются пациенты с орофациальной болью. Без тесного взаимодействия специалистов в настоящее время невозможно представить успех нейрохирурга при лечении больных с поражением черепных нервов различной этиологии.

Ключевые слова: прозопалгия, тригеминальная невралгия, васкулярная декомпрессия.

Стр. 41-45. Типология и патогенез нейропатической боли при лепре. Белопасов В.В.

Резюме: Лепра — инфекционное заболевание с преимущественным поражением кожи и периферических нервов. В Российской Федерации случаи заболевания редки, носят устойчивый спорадический характер, одним из активных очагов на территории страны была Астраханская область. Восприимчивость организма к инфекции определяется генетически обусловленной предрасположенностью к проникновению возбудителя в ткани человеческого организма, врожденными дефектами функционирования макрофагального звена и Т-лимфоцитов организма-хозяина. Mycobacterium leprae, минуя тканевые гистогематические барьеры, внедряются в эндотелий капилляров, где проходят свой цикл развития. Пройдя его, бактерии с потоком крови устремляются к органам-мишеням, в первую очередь к кожным покровам и периферическим нервам. Верификация диагноза основывается на результатах гистологической оценки биоптатов кожи, лепроминовой пробы, полимеразной цепной реакции, определения интенсивности продукции антител, антигенов иммуноферментным анализом, бактериоскопии соскобов со слизистой носа, скарификатов кожи. Лепра относится к излечимым формам патологии. 
Для этиотропной комбинированной терапии используются противолепрозные препараты (рифампицин, дапсон и др.), антибиотики (миноциклин, кларитромицин) по схемам, предложенным ВОЗ, с назначением 2 препаратов и иммуномодулирующих средств. Лечение проводится до исчезновения возбудителя в кожных биоптатах.

Ключевые слова: лепра, биоптат, лепроминовая проба, лепрозные невропатии, нейропатическая боль, типология.

Стр. 46-50. Что скрывает так называемый диагноз «вегетативная дистония»?. Екушева Е.В., Войтенков В.Б.

Резюме: Как известно, вегетативная нервная система имеет огромное значение для функционирования всего организма и регуляции его отдельных физиологических процессов. В подавляющем большинстве случаев вегетативные нарушения являются вторичными и наблюдаются при многих неврологических, психических, соматических заболеваниях и психогенных расстройствах. В отечественной клинической практике специалистов разного профиля у детей и взрослых часто и широко применяются диагнозы «вегетативно-сосудистая дистония» или «вегетативная дистония» (ВД), представляющие в большинстве случаев психогенно обусловленные полисистемные нарушения. Эмоционально-аффективные нарушения разной степени выраженности практически облигатно сопровождают вегетативную дисфункцию, лидирующими из них являются тревожные расстройства разной степени выраженности: от достаточно легких форм у пациентов с ВД до крайне тяжелых инвалидизирующих состояний, способных привести к летальному исходу. Лечение пациентов с ВД заключается в комплексном фармакологическом и немедикаментозном подходах. Препаратом, обладающим сочетанным анксиолитическим, стресспротекторным, антиастеническим и другими свойствами, рекомендуемым для лечения невротических и неврозоподобных состояний, стрессорных расстройств с повышенной нервной напряженностью, раздражительностью, тревогой и вегетативными реакциями и используемым в комплексной терапии аффективных нарушений разной степени выраженности, является Тенотен, содержащий аффинно очищенные антитела в релиз-активной форме к мозгоспецифическому белку S-100.

Ключевые слова: вегетативная дистония, психогенные расстройства, тревожные расстройства, Тенотен.

Стр. 51-55. Современный взгляд на этиопатогенез боли в спине и подходы к ведению пациента. Чурюканов М.В., Качановский М.С., Кузьминова Т.И.

Резюме: В статье рассматриваются актуальность проблемы, современные классификации, принципы диагностики и лечения боли в спине. Особое внимание уделено дифференциальной диагностике боли в спине, подходам и методам лечения, доказавшим свою эффективность. Представлены принципы и последовательность постановки диагноза боли в спине, важность внимательного отношения к сигналам опасности специфической боли, критерии постановки диагноза радикулопатии, обсуждаются возможные источники неспецифической боли в спине, подходы к их выявлению. В качестве основ неспецифической боли в спине рассматриваются миофасциальный, фасеточный синдромы и патология крестцово-подвздошного сочленения, представлены принципы их дифференциальной диагностики. Проводится анализ современных рекомендаций по лечению боли в спине, рассматриваются вопросы комбинированного лечения. Также в разделе лечения подчеркнута важность объяснения пациенту природы его боли, правильных рекомендаций в отношении двигательной активности. Обсуждаются вопросы безопасного использования нестероидных противовоспалительных препаратов, одним из современных представителей которых является препарат на основе теноксикама Тексаред®, в т.ч. в комбинации с комплексом витаминов группы B (Нейробион®). Представлен современный взгляд на проблему хронической боли в спине, включающей несколько патофизиологических компонентов, что необходимо учитывать при составлении программ лечения данных пациентов.

Ключевые слова: боль в спине, нестероидные противовоспалительные препараты, теноксикам, комплекс витаминов группы B, Тексаред®, Нейробион®.



№8(II), 2018. Инфекционные болезни

Стр. 49-49. Слово редактора. Горелов А.В.

Стр. 50-54. Этиология внебольничных пневмоний у детей. Плоскирева А.А., Хлыповка Ю.Н., Яцышина С.Б., Николаева С.В., Горелов А.В.

Резюме: Цель исследования: установление этиологической структуры острых внебольничных пневмоний (ОВП) и острых бронхитов (ОБ) у детей в условиях стационара.
Материал и методы: в исследование были включены 786 детей в возрасте от 3 до 17 лет, из них 497 детей с диагнозом ОБ, и 289 детей с диагнозом ОВП легкой и средней степени тяжести, госпитализированных в МБУЗ «Мытищинская городская клиническая больница». Всем пациентам проводилось комплексное обследование с целью установления этиологии заболевания (ПЦР, ИФА, микробиологическое исследование).
Результаты исследования: в ходе исследования установлено, что у большей части больных ОВП и ОБ носят сочетанный характер — более 60% и более 70% случаев соответственно. При ОВП и ОБ у детей наиболее часто регистрируются Haemophilus influenzae и Streptococcus pneumoniae, в т. ч. и в случае развития сочетанных форм. В этиологической структуре ОВП у детей, в отличие от ОБ, отличительной особенностью является наличие Mycoplasma pneumoniaе, в т. ч. в виде сочетанных инфекций, а при ОБ — Moraxella catarrhalis.
Заключение: проведенное исследование показало необходимость организации мониторинга этиологии ОВП и ОБ у детей.

Ключевые слова: острая внебольничная пневмония, острый бронхит, заболеваемость, дети.

Стр. 55-61. Комплексная характеристика клинико-лабораторных показателей, концентрации IL-17А, IL-23, IL-33, IL-35 и cпецифических антител у пациентов с эритемной формой иксодового клещевого боррелиоза. Бондаренко А.Л., Карань Л.С., Любезнова О.Н., Сапожникова В.В.

Резюме: Цель исследования: определить взаимосвязь клинико-лабораторных особенностей и концентрации IL-17A, IL-23, IL-33, IL-35, специфических антител сыворотки крови у пациентов с эритемной формой иксодового клещевого боррелиоза (ИКБ).
Материал и методы: исследованы клинико-лабораторные показатели, цитокиновый статус, уровни специфических антител у 30 больных с эритемной формой боррелиозной инфекции. Концентрации интерлейкинов в сыворотке крови исследованы у пациентов в разгаре инфекционного процесса и в период реконвалесценции. Подтверждение диагноза ИКБ у больных включало определение IgM и IgG к антигенам B. afzelii, B. garinii в сыворотке крови методом иммунного блоттинга в лаборатории ФГБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора. При анализе клинических проявлений боррелиозной инфекции использована классификация Е. Asbring (1988 г.) с дополнениями Н.Н. Воробьевой (2013 г.). Группу сравнения составили 30 здоровых доноров. Анализ данных проводился с помощью StatSoftStatistica v 10.0.
Результаты исследования: среди пациентов с эритемной формой ИКБ в Кировской области преобладают лица трудоспособного возраста (76,7%), часто выявляется микст-инфекция (B. afzelii, B. garinii) — у 86,7%. У большинства больных определен интоксикационно-воспалительный синдром (96,7%), также выявлены ЭКГ-изменения (30,0%) и нарушения в цитокиновом статусе сыворотки крови (повышение концентрации IL-17A, IL-23, IL-33, IL-35). У пациентов выявлена прямая средняя корреляционная связь выработки IL-23 и IL-33, а также концентрации IL-17A и IL-35 в динамике заболевания, обусловливающая благоприятный исход инфекционного процесса.
Заключение: у больных с эритемной формой боррелиозной инфекции выраженность иммунопатологических сдвигов связана с лихорадочными реакциями, ЭКГ-изменениями, повышенным содержанием в сыворотке IL-17A, IL-35 и ранней выработкой специфических IgM и IgG.

Ключевые слова: иксодовый клещевой боррелиоз, эритемная форма, клинико-лабораторные особенности, цитокины, специфические антитела, многофакторный анализ, метод главных компонент.

Стр. 62-66. Клинико-иммунологическая эффективность комбинации ректальной и интраназальной форм рекомбинантного интерферона альфа-2b в терапии острых респираторных вирусных инфекций. Понежева Ж.Б., Купченко А.Н., Понежева Л.О., Гусева Т.С., Паршина О.В., Малиновская В.В., Караулов А.В.

Резюме: Цель исследования: оценка клинико-иммунологической эффективности комбинации ректальной и топической форм интерферона α-2b (ИФН α-2b) и комплекса антиоксидантов (Виферон®) в лечении острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) у взрослых.
Материал и методы: обследованы 89 взрослых больных (из них 48 мужчин и 41 женщина) в возрасте от 18 до 45 лет с неосложненными формами ОРВИ. Все пациенты были включены в исследование не позднее 48 ч от момента проявления первых симптомов заболевания. Больные рандомизированы на 2 группы. В основной группе (n=46) больным назначена комбинированная терапия: ректально ИФН α-2b (Виферон® 1 млн МЕ) 2 р./сут и интраназально 3 р./сут гель Виферон®, содержащий ИФН α-2b 36 000 МЕ / 1 г и комплекс антиоксидантов в течение 5 дней. В группе сравнения (n=43) больным назначен умифеновир по 200 мг 4 р./сут 5 дней. Определяли клинико-лабораторные особенности течения ОРВИ, изменения уровня секреторного иммуноглобулина А (sIgA), исследовались концентрации ИФН-α и ИФН-γ в плазме крови, а также спонтанная и индуцированная продукция этих цитокинов клетками крови в динамике в зависимости от терапии.
Результаты исследования: в проведенном сравнительном исследовании клинической эффективности различных схем терапии ОРВИ получены сопоставимые результаты по регрессии клинических симптомов, выявлена выраженная тенденция к сокращению продолжительности лихорадки, интоксикации и катарального синдрома при сочетании ректальной и топической форм ИФН α-2b с антиоксидантами (Виферон®). После лечения выявлены достоверное повышение продукции sIgA и коррекция индуцированной выработки ИФН-α клетками крови в основной группе (Виферон® в комбинации свечи + гель).
Заключение: полученные результаты исследования указывают на целесообразность применения комбинации ректальной и топической форм препарата Виферон® в терапии ОРВИ.

Ключевые слова: острые респираторные вирусные инфекции, грипп, интерферон-альфа, интерферон-гамма, интерферон α-2b, гель и свечи ректальные Виферон®.

Стр. 67-73. Использование рекомбинантного интерферона альфа с таурином у детей, госпитализированных с клиническими проявлениями острого респираторного заболевания и активными формами инфекции вируса герпеса человека 6 типа. Мелехина Е.В., Музыка А.Д., Чугунова О.Л., Горелов А.В.

Резюме: Цель исследования: оценка эффективности препарата рекомбинантного человеческого интерферона α-2b с таурином (рчИФН-α2b с таурином) у детей от 1 года до 5 лет, госпитализированных с клиническими проявлениями острого респираторного заболевания (ОРЗ) и подтвержденной активной инфекцией ВГЧ-6.
Материал и методы: обследованы 89 детей в возрасте от 1 года до 5 лет, госпитализированных с клиническими проявлениями ОРЗ и подтвержденной активной инфекцией ВГЧ-6. В исследование были включены пациенты с бактериальными осложнениями респираторного заболевания (16 детей получали антибактериальную терапию, 24 ребенка — комплексную терапию (антибактериальная + рчИФН-α2b с таурином) и без бактериальных осложнений (18 детей получали противовирусную терапию рчИФН-α2b с таурином, 15 пациентов — рчИФН-α2b с таурином + ацикловир, 16 пациентов — только симптоматическое лечение). Эффективность терапии оценивалась на основании динамики купирования симптомов респираторной инфекции. Изучено влияние проводимой терапии на активность инфекции ВГЧ-6 на основании исследования крови и мазка из ротоглотки методами ПЦР в реальном времени, непрямой реакции иммунофлюоресценции, быстрым культуральным методом, а также путем определения уровня IgM и IgG к ВГЧ-6 в динамике (при поступлении в стационар, на 5-й и 30-й дни от начала терапии амбулаторно).
Результаты исследования: при отсутствии назначения этиотропных препаратов у детей с клиническими проявлениями ОРЗ и активной ВГЧ-6 инфекцией доля реактивации ВГЧ-6 инфекции через 1 мес. от начала заболевания составляет 56% против 20% у пациентов, получавших терапию рчИФН-α2b с таурином (р<0,05). Одновременное назначение рчИФН-α2b с таурином и антибактериальной терапии приводило к более быстрому купированию интоксикационного синдрома (р<0,05), уменьшению длительности кашля и сокращению сроков пребывания в стационаре. Подключение ацикловира к схеме лечения рчИФН-α2b с таурином не ускоряет наступления клинического выздоровления в стационаре, а также не оказывает влияния на активность ВГЧ-6 инфекции у пациентов по сравнению с группой, получавшей монотерапию рчИФН-α2b с таурином как перед выпиской из стационара, так и через 1 мес. после нее.
Заключение: детям с ОРЗ и активными формами ВГЧ-6 инфекции рекомендованы пролонгированный до 1 мес. курс рчИФН-α2b с таурином и обязательное повторное комплексное обследование после завершения курса терапии.

Ключевые слова: вирус герпеса человека 6 типа, острые респираторные заболевания, рекомбинантный человеческий интерферон с таурином, Генферон лайт.

Стр. 74-78. Острые респираторные инфекции у детей: особенности иммунного ответа и пути коррекции. Каннер Е.В., Максимов М.Л., Ермолаева А.С., Горелов А.В.

Резюме: В настоящее время острые респираторные инфекции (ОРВИ), включая грипп, представляют собой одну из самых актуальных медицинских и социально-экономических проблем. Терапия острых респираторных инфекций (ОРИ) у детей остается важной задачей практического здравоохранения. В статье приведены данные по эпидемиологии, этиологии ОРИ, представлена клиническая картина ОРИ. Подробно описаны факторы и механизмы взаимодействия иммунной системы слизистой оболочки пищеварительного и респираторного трактов. Показано, что кишечная микробиота оказывает непосредственно модулирующее действие на иммунный ответ по отношению к патогенам, поражающим дыхательные пути. В статье рассмотрены результаты исследований по изучению эффективности влияния пробиотических микроорганизмов на состояние мукозального иммунитета, а также продемонстрированы клинические эффекты. Приведены результаты ряда исследований, демонстрирующих клиническую эффективность пробиотического штамма бифидобактерий Bifidobacterium animalis subsp. lactis ВВ-12. Описаны пробиотические продукты, содержащие живые микробные культуры с доказанными пробиотическими свойствами, целесообразность их включения в рацион питания детей.

Ключевые слова: острые респираторные инфекции, мукоза-ассоциированная лимфоидная ткань, микробиота, Bifidobacterium lactis ВВ-12, пробиотик.

Стр. 79-82. Патогенетическая терапия острых кишечных инфекций у детей: комплексный подход. Плоскирева А.А., Горелов А.В.

Резюме: Острые кишечные инфекции (ОКИ) сохраняют свою значимость для клинической практики. Ведущими патогенетическими синдромами при ОКИ являются обезвоживание, дестабилизация системы микробиоценоза и снижение протективных свойств муцинового слоя слизистой оболочки кишки. В статье представлены основные подходы к оценке степени выраженности дегидратации и ее коррекции, показаны место пробиотиков в терапевтической тактике и критерии выбора штаммов. Наиболее оправданным в терапии синдрома дегидратации у детей является использование растворов со сниженной осмолярностью. Пробиотическая терапия должна начинаться в как можно более ранние сроки от начала заболевания и включать в себя рекомендованные международным сообществом штаммы пробиотиков. Цитомукопротективная терапия с использованием препарата желатина таннат (Адиарин®) показала свои эффективность и безопасность и может быть рекомендована в составе комплексной патогенетической терапии ОКИ у детей.

Ключевые слова: острые кишечные инфекции, диарея, дегидратация, пробиотик, цитомукопротективная терапия, желатина таннат, Адиарин®.

Стр. 84-87. Применение пробиотиков в медицинской практике. Николаева С.В., Золотарев Ю.В., Горелов А.В.

Резюме: Многочисленные исследования доказали эффективность пробиотиков в лечении и профилактике заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), таких как инфекционные и антибиотик-ассоциированные диареи, диареи путешественников, некротизирующий энтероколит, инфекция Helicobacter pylori, а также атопических заболеваний. Выяснены основные механизмы действия пробиотиков: антагонистическое воздействие на патогенные и условно-патогенные бактерии микробиоты, укрепление слизистого барьера ЖКТ, а также влияние на модуляцию иммунного ответа, в результате чего происходит запуск цепочки механизмов иммунологической защиты (повышение интенсивности выработки секреторного IgA, продукции цитокинов и интерферонов). Становится актуальным изучение эффективности пробиотиков в качестве профилактических средств острых респираторных инфекций среди детей и взрослых. В систематическом обзоре, охватившем 12 клинических исследований с участием в общей сложности 3720 человек (детей, людей среднего возраста и пожилых), убедительно показано, что пробиотики оказались эффективнее плацебо в отношении сокращения числа заболевших острыми респираторными инфекциями (ОРИ), уменьшения средней продолжительности эпизода ОРИ и частоты использования антибиотиков. В последние годы растет интерес к изучению использования синбиотиков, представляющих собой комбинацию пробиотиков и пребиотиков.

Ключевые слова: острые респираторные инфекции, пребиотик, пробиотик, синбиотик, Максилак.

Стр. 88-91. Вопросы интенсивной терапии тяжелых форм ботулизма у детей. Быков М.В., Быков Д.Ф., Лазарев В.В., Горелов А.В.

Резюме: Ботулизм — тяжелая инфекционная болезнь, вызванная действием на нервную систему сильнейшего из всех известных бактериальных токсинов. Возбудителем ботулизма является анаэробная спорообразующая палочка Clostridium botulinum. Первые симптомы заболевания проявляются поражением ЖКТ: тошнотой, рвотой, жидким стулом, болями в эпигастрии; при тяжелых формах заболевания может развиться парез ЖКТ. Прогрессирует неврологическая симптоматика. Для ботулизма характерны диплопия, птоз, мидриаз, гнусавость голоса, поперхивание (парез мягкого неба), выраженная вялость, снижение брюшных рефлексов, чаще тахикардия, сухость слизистых, белый дермографизм. Лечение больных ботулизмом должно осуществляться только в условиях стационара. Интенсивная терапия тяжелых форм ботулизма у детей требует многокомпонентных своевременных действий, от которых зависят эффективность интенсивной терапии и количество потенциально жизнеугрожающих осложнений. Важным фактором помимо необходимой медикаментозной терапии является создание благоприятной доброжелательной атмосферы, настраивающей пациента на упорную совместную работу, которая обеспечивает скорейшее восстановление нарушенных функций и выздоровление.

Ключевые слова: ботулизм, Clostridium botulinum, ботулотоксин, дети, интенсивная терапия.

Стр. 92-96. Хронический вирусный гепатит С с исходом в цирроз и гепатоцеллюлярную карциному (клиническое наблюдение). Макашова В.В., Омарова Х.Г., Хохлова О.Н., Лукашенко Т.Н.

Резюме: В статье представлен клинический случай пациента с диагнозом «цирроз печени, класс В по Чайлд — Пью» в исходе хронического гепатита С, пролеченного препаратами интерферона и рибавирина в течение 18 мес. На фоне противовирусной терапии РНК вируса гепатита С стала отрицательной через 8 нед. и оставалась стойко отрицательной на протяжении 2-х лет. В последующем на фоне стресса, через 3 мес. после окончания лечения возник рецидив хронического гепатита С с умеренной биохимической и вирусологической активностью. Через 6 мес. после рецидива при ультразвуковом исследовании был заподозрен рак печени, было получено гистологическое подтверждение. Через несколько месяцев у пациента развилось кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода (ВРВП), а еще через 1 мес. возникло повторное кровотечение из ВРВП. Пациент наблюдался и лечился в реанимационном отделении. Появились асцит, двусторонняя пневмония, лихорадка, лейкоцитоз. Состояние больного прогрессивно ухудшалось, и при нарастающем психомоторном возбуждении, прогрессирующей дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности была зафиксирована биологическая смерть.
Имело место расхождение диагнозов, категория II. Причиной летального исхода стала гнойная интоксикация в результате перфорации язв пищевода, гнойного медиастинита с эмпиемой плевры слева.

Ключевые слова: хронический гепатит С, цирроз печени, гепатоцеллюлярная карцинома.



№8(I), 2018. Клинические рекомендации и алгоритмы для практикующих врачей

Стр. 14-18. Гипотиреоз в пожилом и старческом возрасте. Дудинская Е.Н., Ткачева О.Н.

Резюме: У лиц старшего поколения субклинические нарушения функции щитовидной железы (ЩЖ) встречаются чаще, чем манифестные формы заболевания, поэтому распространенность субклинического гипотиреоза увеличивается с возрастом и составляет от 3 до 16% среди лиц старше 60 лет.
Особенности терапии гипотиреоза у пожилых заключаются в осторожном подходе, правильной оценке и выборе надлежащей стратегии. Терапия гипотиреоза у пожилых является сложной задачей из-за сопутствующих заболеваний, полипрагмазии, особенностей функционального и психосоциального статуса пациентов.
Проведение адекватной заместительной терапии гипотиреоза способствует не только улучшению соматического состояния пациента и сохранению функционального статуса пожилого пациента, но и служит профилактикой многочисленных органных нарушений, возникающих на фоне пониженной функции ЩЖ. Качество жизни пациентов с гипотиреозом, постоянно получающих адекватную заместительную терапию, незначительно отличается от качества жизни лиц без гипотиреоза, а сам гипотиреоз становится для пациента образом жизни, а не заболеванием.
В данной статье описываются особенности клинической симптоматики и диагностики гипотиреоза у лиц пожилого и старческого возраста, приводится определение гипогликемии. Освещены основные подходы к лечению гипотиреоза у пожилых пациентов.

Ключевые слова: гипотиреоз, субклинические нарушения функции щитовидной железы, старение, левотироксин натрия, пожилой возраст.

Стр. 19-23. Современные подходы к диагностике аортального стеноза. Синьков А.В.

Резюме: В 2017 г. вышли в свет два основополагающих международных руководства для врачей, посвященные проблеме диагностики аортального стеноза (АС), подготовленные ведущими экспертами в этой области: совместное руководство Европейского общества кардиологии (ESC) и Европейской ассоциации торакальной хирургии (EACTS) по диагностике и лечению болезней сердечных клапанов (2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease) и 2-е издание руководства по эхокардиографии Европейской ассоциации сердечно-сосудистой визуализации (The EACVI Textbook of Echocardiography, 2 ed.). Содержащиеся в этих руководствах алгоритмы диагностики АС призваны оптимизировать принятие диагностических решений в повседневной врачебной практике — от районной поликлиники до кардиохирургического центра. В обзоре представлены современные данные по эпидемиологии, этиологии и диагностике АС, классификации степени кальциноза аортального клапана (АК) и количественной оценке тяжести АС, причины систематических и случайных ошибок измерений при оценке тяжести АС, дифференциальный диагноз АС с низким кровотоком — низким градиентом при уменьшенной фракции выброса (ФВ), тяжелого АС с парадоксально низким кровотоком — низким градиентом при сохранной ФВ, показания к интервенционному лечению АС, требования к стандартному эхокардиографическому отчету при оценке больных АС. Знакомство практикующих врачей с содержащимися в этих руководствах современными подходами к диагностике АС будет способствовать улучшению клинических исходов АС.

Ключевые слова: аортальный клапан, аортальный стеноз, эпидемиология, этиология, диагностика, кальциноз аортального клапана, двухстворчатый аортальный клапан, оценка тяжести аортального стеноза, эхокардиография, компьютерная томография.

Стр. 2-4. Безопасность вакцинации против гриппа и пневмококка у пациентов пожилого и старческого возраста. Ткачева О.Н., Переверзев А.П., Рунихина Н.К., Котовская Ю.В.

Резюме: Лица пожилого и старческого возраста входят в группу повышенного риска развития инфекционных заболеваний, которые протекают тяжелее, чем у лиц более молодого возраста, и сопровождаются повышенным риском летального исхода.
Вакцинация является одним из наиболее эффективных способов профилактики такого рода патологии у пациентов пожилого и старческого возраста, который рекомендован в т. ч. ВОЗ. Однако имеется ряд особенностей, отличающих вакцинацию пациентов старше 60 лет от мероприятий по формированию приобретенного иммунитета в других возрастных группах. Так, у пациентов старше 60 лет отмечается снижение иммунного ответа по сравнению с более молодыми пациентами вследствие процесса старения иммунной системы (immunosenescence), при котором наиболее сильно изменяется тимусзависимое звено иммунной системы, включающее в себя как сам тимус, так и популяции развивающихся в нем клеток, выполняющих ключевые функции клеточного звена иммунитета.
Несмотря на потенциально возможные риски, польза от применения вакцин у лиц пожилого и старческого возраста превышает риски, и вакцинация может быть рекомендована в качестве способа профилактики инфекций.

Ключевые слова: вакцинация, вакцины, пожилые пациенты, профилактика инфекционной патологии, старение иммунной системы.

Стр. 24-26. Проблемы ведения сердечной недостаточности у пациентов старших возрастных групп. Котовская Ю.В., Розанов А.В., Курашев Д.Х., Рунихина Н.К., Щедрина А.Ю., Ткачева О.Н., Котовская Н.В.

Резюме: В настоящее время все больше внимания уделяется пожилым пациентам с сердечной недостаточностью (СН), поскольку среди данной группы больных распространены такие гериатрические проблемы, как снижение мобильности, когнитивные нарушения и большое количество сопутствующих заболеваний. У 15–74% пациентов с СН наблюдают старческую астению — синдром, отражающий уязвимость к воздействию различных стрессовых факторов и снижение физиологического резерва организма. Старческая астения у пациентов с СН ассоциирована с большой частотой случаев неотложной госпитализации и смертности.
Наличие старческой астении необходимо учитывать при стратификации по риску при лечении пациентов старшего возраста с сердечно-сосудистыми заболеваниями и принятии терапевтических решений.
Клиническое ведение должно принимать во внимание гериатрический статус пациента, некардиальную коморбидность и его функциональные способности.
Старческая астения ухудшает течение СН, повышает риск ее декомпенсации, потребность в срочной госпитализации и смертность. Своевременное выявление старческой астении, грамотная медицинская помощь согласно существующим рекомендациям, сестринская и социальная поддержка способны положительно повлиять на приверженность лечению, на качество и продолжительность жизни у данной категории пациентов.

Ключевые слова: сердечная недостаточность, коморбидность, пожилые пациенты, старческая астения, физиологический резерв организма.

Стр. 27-31. Клиническая эффективность комплексного подхода к лечению хронической неспецифической вертеброгенной цервикалгии. Широкова Л.Ю., Мокроусова М.В., Горохова В.А.

Резюме: Цель исследования: оценка болевых и функциональных параметров, показателей качества жизни и выраженности депрессивных расстройств у пациентов с хронической неспецифической вертеброгенной цервикалгией (ХНВЦ) при лечении хондроитина сульфатом (ХС) в сочетании с элементами мышечно-энергетических техник.
Материал и методы: 57 пациентов с достоверным диагнозом ХНВЦ I и II градаций получали комплексное однокурсовое лечение: внутримышечные инъекции препарата Хондрогард по 400 мг/нед. (курсовая доза 2,4 г) в течение 6 нед. в сочетании с миофасциальным релизом и стретчингом. Оценивали болевые характеристики, функциональные изменения в области шеи и показатели качества жизни при включении в исследование, через 3 и 6 мес. наблюдения.
Результаты исследования: через 3 мес. от начала терапии дневная боль в области шеи по визуально-аналоговой шкале снизилась на 57,5%, через 6 — на 73,8%. Ночная боль через 3 мес. уменьшилась на 71,7%, через 6 — на 80,3%. Пальпаторная болезненность в паравертебральных точках регрессировала на 65,7% и 77,1%, в области остистых отростков позвонков — на 95,5% и 97,0% через 3 и 6 мес. соответственно. Амплитуда ротации головы по центральной оси увеличилась на 37,1% и 40,5%, а в сагиттальной плоскости улучшилась на 62,9% и 80,2%. Позитивный прогресс психического компонента здоровья через 3 и 6 мес. составил 26,4% и 21,7% соответственно (р<0,05). Физический компонент здоровья через 3 и 6 мес. от начала терапии увеличился по сравнению с исходным уровнем на 25,4% и 24,9% (p<0,05) соответственно. Через 3 мес. от начала терапии индекс Вернона уменьшился на 56,6%, через 6 — на 69,2% (p<0,00001). Качественный показатель выраженности депрессии по шкале Бека уменьшился на 44,6% и 60,9% (p<0,00001) через 3 и 6 мес. соответственно по сравнению с исходным уровнем.
Заключение: полученные в ходе проведенного комбинированного лечения данные демонстрируют стабильную долговременную эффективность и безопасность предлагаемого метода.

Ключевые слова: вертеброгенная цервикалгия, миофасциальный релиз, стретчинг, хондроитина сульфат, Хондрогард.

Стр. 32-36. Функциональная диспепсия: актуальные аспекты диагностики и лечения. Трухан Д.И.

Резюме: В настоящее время функциональные гастроинтестинальные расстройства (ФГИР) рассматриваются в качестве наиболее распространенной патологии желудочно-кишечного тракта. Синдром функциональной диспепсии, в свою очередь, является одним из распространенных ФГИР.
Официальное признание в последней версии консенсуса Римские критерии-IV получил синдром перекреста функциональных нарушений (overlap syndrome) — наличие у пациента одновременно нескольких функциональных нарушений и переход их из одной формы в другую, например сочетание функциональной диспепсии и синдрома раздраженного кишечника. В этой связи актуальным является оптимизация лекарственной терапии, подразумевающая в лечебной тактике ФГИР применение лекарственных препаратов, обладающих мультитаргетным (многоцелевым) эффектом, влияющих одномоментно сразу на несколько патогенетических звеньев этих заболеваний или же оказывающих благоприятное действие при наличии коморбидной патологии. К таким препаратам относится тримебутина малеат (Необутин®) — универсальный регулятор моторики желудочно-кишечного тракта.
Приведенный в данном обзоре клинический пример свидетельствует о возможности применения препарата 
Необутин® в комплексной терапии сочетанных ФГИР: функциональной диспепсии и синдрома раздраженного кишечника с диареей.
Наличие на российском фармацевтическом рынке препарата Необутин® повышает доступность эффективной и безопасной терапии ФГИР.

Ключевые слова: функциональные гастроинтестинальные расстройства, функциональная диспепсия, синдром раздраженного кишечника, тримебутина малеат, Необутин®.

Стр. 37-40. Современный взгляд на терапию инфекций мочевыводящих путей у беременных. Балушкина А.А., Кан Н.Е., Тютюнник В.Л.

Резюме: Несмотря на достигнутые в последние годы успехи в диагностике и лечении инфекций мочевыводящих путей (ИМП), они продолжают оставаться одной из наиболее важных областей современной медицины. По различным данным, практически каждая вторая женщина в мире по меньшей мере 1 раз в жизни переносит эпизод ИМП, у 25–40% из них в течение ближайших 6–12 мес. отмечается рецидив заболевания. Осложнениями ИМП у беременных являются: анемия, тромбоцитопения, преждевременные роды, плацентарная недостаточность, задержка развития плода, рождение детей с низкой массой тела и заболеваниями мочевыделительной системы, респираторный дистресс-синдром новорожденных, преэклампсия, артериальная гипертензия, увеличение частоты гнойно-септических осложнений у матери и плода. В связи с этим актуальным является проведение своевременного и адекватного лечения данной патологии.
Учитывая необходимость исключения отрицательного воздействия на организм матери, плода и новорожденного, фосфомицин (например, Фосфомицин Эспарма) в однократной дозе является препаратом первой линии для эмпирического лечения неосложненных ИМП у женщин молодого и среднего возраста, а также беременных, превосходя по удобству применения фторхинолоны, нитрофураны и ингибитор-защищенные аминопенициллины.

Ключевые слова: инфекции мочевыводящих путей, беременность, бессимптомная бактериурия, цистит, фосфомицин, Фосфомицин Эспарма.

Стр. 41-44. Влияние выбора тактики родоразрешения на перинатальные исходы у беременных с преэклампсией. Грачева М.И., Кан Н.Е., Донников А.Е., Тютюнник В.Л.

Резюме: Цель исследования: выявление зависимости перинатальных исходов от выбора акушерской тактики ведения беременных с преэклампсией (ПЭ) и внутриутробного состояния плода и тяжести течения ПЭ.
Материал и методы: в исследование вошла 181 беременная. На основании критериев включения пациентки были разделены на 2 группы. В I группу вошли 97 беременных с реализацией ПЭ на сроках от 26 нед. до 40 нед. 6 дней, во II группу — 84 условно здоровые беременные без реализации ПЭ. В дальнейшем основная группа пациенток была разделена на 2 подгруппы. 
Результаты исследования: течение беременности при ПЭ достоверно чаще осложняется ранним токсикозом и угрозой прерывания в I триместре с формированием ретрохориальной гематомы и угрозой преждевременных родов и синдрома задержки развития плода во II и III триместрах. ПЭ характеризуется наиболее неблагоприятными перинатальными исходами в виде более низкой оценки по шкале Апгар при рождении, низкими массо-ростовыми показателями.
При тяжелой ПЭ перинатальные исходы хуже по сравнению с умеренной ПЭ, что связано с более ранними сроками родоразрешения. Однако при тяжелой ПЭ до 35,5 нед. гестации может иметь место недооценка тяжести состояния плода, что проявляется более тяжелыми перинатальными исходами при кесаревом сечении в интересах матери.
Заключение: поскольку перинатальные исходы при родоразрешении до 35,5 нед. в интересах матери были хуже, чем при родоразрешении в интересах плода, можно сделать предположение о недооценке тяжести состояния плода при ухудшении состояния беременной. Более благоприятные перинатальные исходы при родоразрешении в интересах плода свидетельствуют об
эффективности активной акушерской тактики для профилактики неонатальной заболеваемости.

Ключевые слова: преэклампсия, тактика родоразрешения, преждевременные роды,
перинатальные исходы, асфиксия, гипоксия плода.

Стр. 45-48. Необходимость оформления инвалидности детям с редкими (орфанными) заболеваниями: по данным опроса врачей. Витковская И.П., Абрамов А.Ю., Колтунов И.Е.

Резюме: В статье рассматриваются вопросы оформления инвалидности врачами города Москвы. Проведен анализ необходимости оформления инвалидности детям с редкими (орфанными) болезнями (ОБ). Представлены статистические данные распределения детей, признанных инвалидами по причинам, обусловившим возникновение инвалидности (по Москве).
Показана связь действующего в РФ Федерального регистра льготников с получением лекарств, лечебного питания и медицинских изделий для пациентов с ОБ.
Цель исследования: проанализировать знания врачей практического здравоохранения о необходимости оформления инвалидности детям с ОБ.
Материал и методы: анализ знаний врачей осуществлялся на материале социологического исследования, проведенного в Москве в 2016–2017 гг.
Объектом исследования были врачи-педиатры и врачи-специалисты, работающие в различных медицинских учреждениях города Москвы.
Обработку материала осуществляли с помощью прикладных программ Statistica 5.0 (Statsoft, USA) и Microsoft Excel.
В опросе приняли участие 808 человек. Из числа опрошенных врачи-педиатры составили 73,3%, узкие специалисты — 26,7%.
Результаты исследования: в проведенном исследовании респонденты придерживались разных точек зрения. По мнению 2/3 опрошенных, больному ОБ ребенку необходимо оформление инвалидности.
Четверть опрошенных считают получение инвалидности обязательным только в случаях серьезных нарушений функций организма и ограничений жизнедеятельности.
Как показал опрос, только 22,3% врачей поликлиник знают о документе, в котором указана причина инвалидности, — обратном талоне. Аналогичная ситуация выявлена относительно документа, подтверждающего наличие инвалидности, — справки Медико-социальной экспертизы, знают об этом документе 41,5%. Большинство опрошенных не осведомлены о данных документах.
Заключение: таким образом, увеличение масштабов детской инвалидности по разным причинам требует повышения компетентности педиатров по указанным вопросам.
Резюмируя результаты исследования, необходимо констатировать, что дефицит (или отсутствие) знаний нормативно-правовых документов не позволяет врачу должным образом ориентировать родителей в правах детей, страдающих ОБ, которым государство законодательно оказывает помощь и поддержку.

Ключевые слова: редкие (орфанные) болезни, инвалидность, инвалидность у детей в Москве, медико-социальная экспертиза.

Стр. 5-11. Новые и возвращающиеся респираторные вирусные инфекции: алгоритмы диагностики и терапии. Викулов Г.Х.

Резюме: В Российской Федерации ежегодно болеют гриппом и острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ) около 27–41 млн человек. Масштабы заболеваемости ОРВИ делают актуальным поиск новых способов их профилактики и лечения. Средства этиотропной терапии направлены против возбудителя заболевания, в данном случае против респираторных вирусов. Специфические противовирусные препараты воздействуют непосредственно на возбудителя инфекции, препятствуя его репродукции в организме. Один из подходов к терапии ОРВИ и гриппа заключается в применении препаратов, обладающих комбинированным действием, которые сочетают в себе этиотропное противовирусное, иммуномодулирующее, патогенетическое и симптоматическое действие. В ситуациях с неуточненным возбудителем и лабораторно подтвержденной вирусной микст-инфекцией следует отдавать предпочтение противовирусным препаратам широкого спектра действия. Отмечается увеличение доли новых и возвращающихся инфекций. Представлены основные принципы диагностики и терапии гриппа и ОРВИ. Большое значение в терапии ОРВИ и гриппа имеют препараты, способные оказывать воздействие как на возбудителя инфекции (уточненного или неуточненного), так и на проявления интоксикационно-воспалительного синдрома (лихорадка,
озноб, боль, отек, катаральные явления), например препарат энисамия йодид (Нобазит®).

Ключевые слова: ОРВИ, вирус гриппа, новые и возвращающиеся вирусные инфекции, противовирусные препараты, Нобазит®.



№7(I), 2018. Гастроэнтерология

Стр. 13-18. Устойчивость к антибиотикам Helicobacter pylori: обзор эпидемиологических тенденций и проблемы терапии. Ахметова Д.Г., Балтабекова А.Ж., Шустов А.В.

Резюме: Helicobacter pylori является одним из самых распространенных глобальных патогенов. У многих инфицированных людей хеликобактерная инфекция приводит к болезням верхнего отдела ЖКТ, включая язвенную болезнь и рак желудка.
Распространенность резистентности H. pylori к антибиотикам зависит от географического региона и, по имеющимся данным, растет во многих странах мира. Эффективность лечения хеликобактерной инфекции снижается во всех регионах, по которым есть данные. За последнее десятилетие увеличилась частота встречаемости случаев инфекции H. pylori, устойчивых к кларитромицину, которые в настоящее время составляют 30% от всех случаев в Японии и Италии, 50% в Китае и 40% в Турции. В то же время частота встречаемости резистентности к кларитромицину намного ниже (примерно 15%) в Швеции и на Тайване. Резистентность к другим антибиотикам также растет, хотя и не столь быстро.
Эффективная антибиотикотерапия основывается на информации о резистентности патогена к антибиотикам. Во многих регионах мира существует необходимость в описании региональной частоты встречаемости резистентности клинических изолятов H. pylori. Остро ощущается потребность в быстрых тестах для определения антибиотикорезистентности. Увеличение частоты эрадикации возбудителя возможно посредством подбора схем лечения. Обоснованный выбор антибиотиков в перспективе может привести к снижению встречаемости антибиотикорезистентности в популяции патогена.

Ключевые слова: Helicobacter pylori, антибиотик, устойчивость, распространенность, лечение, стратегия терапии. 

Стр. 19-23. Современные подходы к диагностике и лечению гипераммониемии у пациентов с хроническими заболеваниями печени на доцирротической стадии. Алексеенко С.А., Агеева Е.А., Полковникова О.П.

Резюме: Цель исследования: оценка частоты выявления гипераммониемии у пациентов с хроническими заболеваниями печени, проведение сравнительного исследования уровня аммиака в крови человека двумя различными методами, оценка эффективности пероральной формы L-орнитин-L-аспартата (LOLA) при гипераммониемии у больных с хроническими заболеваниями печени на доцирротической стадии.
Материал и методы: обследованы 120 пациентов, из них у 85 уровень аммиака в крови был определен одновременно двумя методами: энзиматическим на биохимическом анализаторе SAT-450 и методом микродиффузии на аппарате PocketChem BA PA-4140. У 37 пациентов с хроническими заболеваниями печени с гипераммониемией и I–II стадией фиброза проведено лечение LOLA в суточной дозе 9 г в течение 4-х недель. У больных с вновь выявленной гипераммониемией проводили второй курс лечения LOLA в течение 3-х месяцев.
Результаты исследования: у 63 (52,5%) из 120 пациентов с хроническими заболеваниями печени, впервые сдавших кровь на этот анализ, была выявлена гипераммониемия. Сравнительный анализ полученных результатов определения уровня аммиака в крови при использовании двух разных методов (энзиматического и микродиффузии) показал высокую степень корреляции (коэффициент корреляции 0,97), что свидетельствует о сопоставимости и достоверности этих методов. После первого курса лечения LOLA уровень аммиака в крови снизился до 34,7±4,2 мкмоль/л (p2<0,01).
Выводы: гипераммониемия нередко встречается у больных с хроническими заболеваниями печени на доцирротической стадии. Определение уровня аммиака в крови методом микродиффузии с помощью экспресс-анализатора PocketChem BA PA-4140 имеет важные преимущества в сравнении с энзиматическим методом (быстрота, достоверность, ценовая доступность, возможность диагностики у постели больного). Пероральная форма LOLA в разных вариантах курсового лечения эффективно снижает уровень аммиака в крови у пациентов с хроническими заболеваниями печени на доцирротической стадии.

Ключевые слова: хронические заболевания печени на доцирротической стадии, методы определения уровня аммиака в крови, гипераммониемия, L-орнитин-L-аспартат, Гепа-Мерц.

Стр. 2-6. Инновации в коррекции кишечных дисбиозов различного генеза. Лазебник Л.Б.

Резюме: Здоровье человека определяется индивидуальными особенностями взаимодействия его кишечной микробиоты и собственно клеток макроорганизма. Нарушения функционирования микробиоты (дисбиоз, дисбактериоз, синдром избыточного бактериального роста) могут являться патогенетической причиной множества соматических и психоневрологических заболеваний, а также последствием активной фармакотерапии. Метабиотик Бактистатин показан как базисное средство восстановления нарушенного биобаланса населяющих кишечник микроорганизмов. Состав данного метабиотика включает: метаболиты Bacillus subtilis (сенной палочки), пребиотик — гидролизат соевой муки и природный дезинтоксицирующий сорбент цеолит. Их сочетание позволяет использовать Бактистатин при лечении различных заболеваний органов пищеварения, и прежде всего при синдроме раздраженной кишки. Положительное влияние метабиотика Бактистатин на синдром раздраженного кишечника как сопутствующую патологию отмечалось и в более ранних наблюдениях, в т. ч. при проведении химиотерапевтического лечения онкологических больных, язвенном колите, дисбиотических расстройствах при атеросклерозе, панкреатите, кандидозе органов пищеварения, кишечном дисбиозе у больных с атопическим дерматитом и экземой. Многонаправленные эффекты метабиотика Бактистатин, восстанавливающего «гибкость» микробиоты на 2–3-й неделе лечения, показывают необходимость широкого его применения при дисбиотических расстройствах любого генеза.

Ключевые слова: микробиота кишки, дисбиоз, дисбактериоз, метабиотики, Бактистатин, сенная палочка, цеолит.

Стр. 24-25. Когда нужно назначить эффективный пробиотик. Плотникова Е.Ю., Захарова Ю.В.

Стр. 26-32. Сравнительная эффективность лечения различных клинических вариантов синдрома раздраженного кишечника в реальной практике. Вялов С.С.

Резюме: Цель исследования: изучение сравнительной эффективности применения STW 5 и тримебутина у пациентов с различными клиническими вариантами синдрома раздраженного кишечника (СРК).
Материал и методы: в исследование были включены 616 пациентов с установленным диагнозом СРК. Все больные были разделены на подгруппы в зависимости от преобладания в клинической картине диареи, запоров или их чередования, а также выбранной тактики лечения. К группе с преобладанием диареи (СРК-Д) были отнесены 195 человек, с преобладанием запоров (СРК-З) — 158 пациентов, с чередованием диареи и запоров (СРК-М) — 263 человека. Пациенты этих трех групп были дополнительно разделены на подгруппы в зависимости от используемого в лечении препарата: STW 5 (n=462) или тримебутина (n=154). Группы не имели значимых отличий по демографическим и клиническим характеристикам. Длительность лечения составляла 4 нед. Первичными конечными точками были доли пациентов, отмечающих значительное облегчение симптомов по ВАШ за 4 нед.
Результаты исследования: после 4 нед. терапии доля пациентов, испытывающих абдоминальные боли, была достоверно ниже в подгруппе применявших STW 5, чем в подгруппе применявших тримебутин (11,2% против 34,7% в группе СРК-Д, 9,0% против 39,2% в группе СРК-З, 21,2% против 41,4% в группе СРК-М соответственно, p<0,05). Интенсивность боли после 4 нед. терапии также была достоверно ниже у пациентов, получавших STW 5. Она уменьшилась с 87,6 до 15,3 балла в подгруппе STW 5 (95% ДИ 13,2–18,1) и до 31,1 балла в подгруппе тримебутина (95% ДИ 27,4–35,6). Метеоризм и вздутие живота к 4-й нед. лечения практически не беспокоили пациентов в подгруппе STW 5 или имели минимальную интенсивность, равную 12,8 балла (95% ДИ 10,6–15,3) против 28,4 (95% ДИ 22,6–33,2) в подгруппе тримебутина. Доля пациентов, полностью ответивших на терапию или испытывавших значительное улучшение, была больше в подгруппе STW 5 (p<0,05).
Заключение: терапия с применением STW 5 показала более высокую эффективность по сравнению с терапией тримебутином в отношении основных клинических симптомов у пациентов с различными вариантами СРК.

Ключевые слова: синдром раздраженного кишечника, СРК, STW 5, тримебутин.

Стр. 33-36. Сравнительная характеристика эффективности препаратов эссенциальных фосфолипидов и урсодезоксихолевой кислоты в терапии хронических заболеваний печени. Зверков И.В., Минушкин О.Н.

Резюме: По данным ВОЗ, в мире насчитывается более 2 млрд человек, страдающих заболеваниями печени. Только в странах СНГ ежегодно регистрируют от 500 тыс. до 1 млн новых случаев этих заболеваний.
Хотя препараты, относящиеся к группе гепатопротекторов, известны давно, они по-прежнему мало изучены, а их применение вызывает споры. Одна из причин тому — разнообразие механизмов действия гепатопротекторов. Они обладают противовоспалительным и иммуномодулирующим эффектом, препятствуют развитию фиброза (а некоторые из них обладают антифибротическим действием), влияют на процессы метаболизма в печени. Гепатопротектор Эслидин с гиполипидемическим и выраженным детоксицирующим действием — представитель группы комбинированных гепатопротекторов, состоящих из эссенциальных фосфолипидов и метионина, которые за счет эффекта синергии обеспечивают не только восстановление клеток печени, но и предупреждают их разрушение. Разный механизм действия у препаратов урсодезоксихолевой кислоты и Эслидина позволяет принимать их пациентами с заболеваниями печени одновременно, взаимодополняя их действие. Вышесказанное является важным для клинической и практической медицины. В данном обзоре приводится классификация печеночных гепатопротекторов, подробно описываются их эффекты.

Ключевые слова: эссенциальные фосфолипиды, урсодезоксихолевая кислота, гепатопротекторы, хронические заболевания печени, Эслидин.

Стр. 37-40. Безопасность использования домперидона в клинической практике. Гриневич В.Б., Сас Е.И.

Резюме: Домперидон в течение длительного периода используется для лечения симптомов гастропареза, тошноты и рвоты. Однако, несмотря на высокую клиническую эффективность данного препарата, количество пациентов, получающих домперидон, в мире стало уменьшаться из-за публикаций о его выраженном кардиальном риске. Анализ причин ограничения использования препарата позволил установить факт применения домперидона в высоких дозах (80–120 мг), превосходящих рекомендуемую дозировку, в течение длительного периода у пациентов без учета риска развития аритмий. В ряде случаев домперидон использовался лактирующими женщинами для улучшения вырабатывания грудного молока, что привело к появлению негативных эффектов у детей, поскольку не проводилось обследование детей и препарат применялся в высоких дозах (иногда в парентеральной форме). В то же время накопился значительный опыт безопасного использования домперидона как у взрослых, так и у детей при соблюдении инструкции по применению препарата. Стандартное обследование пациентов, имеющих заболевания сердечно-сосудистой системы (ЭКГ, определение уровня калия, кальция и магния), исключение использования макролидных антибиотиков и противогрибковых препаратов, способствующих увеличению концентрации домперидона в крови, а также назначение рекомендуемых дозировок препарата позволяют не только избежать негативных эффектов, но и повысить эффективность проводимой терапии.

Ключевые слова: домперидон, безопасность, кардиальный риск.

Стр. 40-45. Безопасность проведения трансоральной гастроскопии у пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями в условиях анестезиологической защиты (обзор литературы). Лещенко Р.Е., Давыдова Н.С.

Резюме: Эзофагогастродуоденоскопия (ЭФГДС) — классическая трансоральная гастроскопия — сопровождается повышением уровня норадреналина, кортизола, глюкозы, С-реактивного белка в крови и частоты сердечных сокращений (ЧСС). Ишемия миокарда, индуцированная психическим стрессом, у пациентов с заболеванием коронарных артерий ассоциируется с двукратным увеличением риска развития сердечно-сосудистых осложнений и общей смертности. Подобный стресс у пациента на фоне атеросклеротического поражения коронарных сосудов способен спровоцировать развитие острого инфаркта миокарда. Пациенты преклонного возраста с сопутствующими сердечно-сосудистыми и сердечно-легочными заболеваниями подвергаются высокому риску развития нежелательных явлений, вплоть до летального исхода. Данной категории пациентов для безопасного проведения эндоскопического вмешательства требуется анестезиологическая защита. Возникает необходимость в поиске метода, направленного на подавление повышенной активности симпатической нервной системы и снижение уровня ЧСС. В статье рассматриваются такие методы профилактики осложнений ЭФГДС, как бета-адреноблокаторы, альтернативная трансназальная гастроскопия и внутривенные анестетики. Из всего разнообразия представленных седативных препаратов и анальгетиков пропофол считается наиболее безопасным для применения в эндоскопии. Также очень эффективна его комбинация с мидазоламом. Согласно современным руководствам, седация должна быть предложена каждому пациенту перед эндоскопическим исследованием.

Ключевые слова: эзофагогастродуоденоскопия, трансназальная гастроскопия, трансоральная гастроскопия, нежелательные явления, седация, пропофол, мидазолам.

Стр. 46-48. Проблема констипации и метаболический синдром. Фоминых Ю.А., Горбачева И.А., Шемеровский К.А., Успенский Ю.П., Ниязов Р.М.

Резюме: В статье представлены результаты анализа современной научной медицинской литературы, посвященные констипационному синдрому, изучению эпидемиологии, этиологических факторов развития хронического запора. Вызванная запором эндогенная интоксикация признана одним из доказанных факторов риска многих болезней, включая метаболический синдром и колоректальный рак. В статье приводится и описывается этиологическая классификация хронических запоров известного американского гастроэнтеролога T. Yamada, основными пунктами которой являются толстокишечная обструкция, нейропатические или миопатические расстройства, метаболические или эндокринные расстройства, медикаментозные причины нарушений, функциональные (идиопатические) запоры (констипация). 
В статье описывается регулярный циркадный ритм с формированием ежедневной утренней дефекации, который необходим для нормального функционирования кишечника без нарушений стула. Характеризуются метаболические изменения при развитии констипации, а также роль микробиоты в возникновении нарушений моторики кишечника у пациентов с метаболическим синдромом, который приводит к эндотоксемии, нарушению микробного пейзажа кишечника и дислипидемии. Современные научные данные свидетельствуют в пользу того, что выявление у пациента метаболических расстройств, хронической констипации и нарушений микробиоты следует расценивать в качестве клинико-патогенетических звеньев единого патологического процесса.

Ключевые слова: констипация, моторика кишечника, микробиота, метаболический синдром.

Стр. 7-12. Лекарственные повреждения печени. Полунина Т.Е.

Резюме: Лекарственные повреждения печени (ЛПП) являются одним из наиболее сложных острых или хронических заболеваний данного органа, с которыми встречаются врачи в своей практике. Многие исследователи к ЛПП относят повреждения печени, вызванные прямым или опосредованным воздействием лекарственных препаратов или их метаболитов на печень. ЛПП составляют более 10% всех побочных реакций организма, связанных с применением лекарств. Особого внимания заслуживают случаи ЛПП, ассоциированные с приемом различных биологически активных добавок (БАД) и препаратов народной медицины. Важно помнить о потенциальной гепатотоксичности этих средств. Даже в развитых странах разработка БАД не контролируется так же строго, как процесс поступления на рынок фармацевтических препаратов. В частности, для их регистрации не нужны доклинические токсикологические испытания и клинические испытания безопасности и эффективности. В качестве гепатопротекторной терапии 1-й линии при ЛПП препаратом выбора можно считать адеметионина 1,4-бутандисульфонат (Гептор). В статье рассматриваются эпидемиология, классификация, алгоритмы диагностики и лечения ЛПП, система дифференциальной диагностики, этапы диагностики, разбираются современные подходы к фармакотерапии ЛПП, приводятся оптимальные варианты медикаментозного лечения.

Ключевые слова: лекарственные повреждения печени, гепатотоксическое действие, острая печеночная недостаточность, гепатоциты, некроз, стеатоз, холестаз, лекарственная идиосинкразия, желтуха, гепатопротекторы, адеметионин, Гептор.



№5, 2018. Клинические рекомендации и алгоритмы для практикующих врачей. Дерматология

Стр. 10-16. Патогенетические возможности таурина в лечении диабетических микро- и макрососудистых осложнений. Стаценко М.Е., Туркина С.В., Горбачева Е.Е., Ермоленко А.А.

Резюме: Эпидемиологические данные подчеркивают необходимость не только ранней диагностики, но и поиска терапевтических подходов, направленных на коррекцию сердечно-сосудистых рисков у пациентов с сахарным диабетом (СД) 1-го и 2-го типа. Данная статья посвящена обсуждению роли дефицита таурина и патогенетической обоснованности назначения препаратов на основе таурина пациентам с СД. Таурин регулирует различные клеточные функции, включая антиоксидацию, модуляцию ионного транспорта, осморегуляцию, регуляцию нейротрансмиттеров, конъюгацию желчных кислот и др., доказаны участие таурина в гомеостазе глюкозы, липидов, влияние на ренин-ангиотензин-альдостероновую, каллекреин-кининовую, симпатическую нервную системы. Приводятся данные исследований, свидетельствующих о положительном влиянии таурина в профилактике и лечении диабетических макро- и микрососудистых осложнений. Описаны патогенетические механизмы влияния таурина на артериальное давление, структурно-функциональное состояние сердца, почек, сетчатки. Таким образом, важный вклад таурина в профилактику и лечение диабетических

макро- и микроангиопатий заключается в коррекции метаболических расстройств, ведущих к развитию этих патологий. Доказано его гипогликемизирующее, гиполипидемическое, антиоксидантное действие. Все клинические исследования, проведенные к настоящему времени, подтвердили вышеуказанные эффекты таурина.

Ключевые слова: сахарный диабет, диабетические микрососудистые осложнения, диабетические макрососудистые осложнения, таурин.

Стр. 17-25. Сахарный диабет 2-го типа и неалкогольная жировая болезнь печени в практике терапевта. Куфтова Ю.В., Глинкина И.В.

Резюме:

Сахарный диабет — одно из самых распространенных заболеваний в мире, а неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) — самое часто встречающееся заболевание в гепатологии. Очень часто данные заболевания имеются у одного пациента. До сих пор нет точного ответа, является НАЖБП причиной или следствием инсулинорезистентности — одного из главных механизмов развития сахарного диабета (СД) 2-го типа. НАЖБП предшествует развитию СД 2-го типа, в то время как СД является фактором прогрессирования НАЖБП до неалкогольного стеатогепатита и цирроза. Оба заболевания — СД 2-го типа и НАЖБП — являются факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний. В данном обзоре отражены показания к скринингу нарушений углеводного обмена и НАЖБП, факторы развития, алгоритмы диагностики и лечения этих заболеваний. Отмечается, что питание является ключевым элементом в лечении. Представлена краткая характеристика основных классов сахароснижающих препаратов и препаратов, применяющихся для лечения НАЖБП.

Ключевые слова: сахарный диабет 2-го типа, инсулинорезистентность, неалкогольная жировая болезнь печени, НАЖБП, эссенциальные фосфолипиды, Эссенциале форте Н.

Стр. 26-31. Хроническая ишемия головного мозга: от патогенеза к терапии (рекомендации неврологу амбулаторного звена). Воробьева О.В.

Резюме:

В настоящее время наблюдается увеличение распространенности цереброваскулярных заболеваний, существенно снижающих качество жизни и нередко приводящих к инвалидизации пациентов. Болезнь сосудов головного мозга мелкого калибра — это около 40% деменций в мире и пятая часть инсультов, которые случаются в течение года во всем мире. Структурное повреждение головного мозга, связанное с церебральной микроангиопатией (диффузное поражение белого вещества, множественные лакунарные инфаркты, микрокровоизлияния, вторичная церебральная атрофия), может длительное время оставаться клинически незаметным, но существенно увеличивать риск деменции и инвалидизирующих инсультов. Основным этиопатогенетическим фактором церебральной микроангиопатии является артериальная гипертензия, вызывающая артериосклероз мелких пенетрирующих артерий и артериол. Важнейшим инициирующим звеном этого процесса служит эндотелиальная дисфункция. Имеющиеся данные свидетельствуют об увеличении циркулирующих маркеров повреждения эндотелия у пациентов с церебральной микроангиопатией. Своевременная комплексная терапия — решающий фактор обратного развития эндотелиальной дисфункции и надежная профилактика цереброваскулярной болезни. Препарат Диваза, обладающий плеотропными эффектами, является патогенетически обоснованным адъювантным лекарством для лечения тревожно-депрессивных симптомов, ассоциированных с церебральной микроангиопатией.

Ключевые слова: цереброваскулярная болезнь, церебральная микроангиопатия, артериальная гипертензия, эндотелиальная дисфункция, Диваза.

Стр. 3-6. Современный взгляд на проблему ринита. Шахова Е.Г.

Резюме:

Ринит является одним из самых распространенных заболеваний, острый инфекционный ринит особенно часто встречается в детском возрасте. В статье представлена современная информация о ринитах: определение, международная классификация, этиология. Приведены рекомендации по диагностике и дифференциальной диагностике ринитов. Дано подробное описание инфекционного ринита. Рассматриваются этиология инфекционных ринитов и терапия ринита в зависимости от его фенотипа. Приведены методы топической и системной терапии различных форм ринитов. В настоящее время в связи с появлением большого количества антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов возродился интерес к препаратам серебра как антимикробным средствам. По данным клинических исследований, протеинат серебра обладает бактерицидным, фунгицидным, противовирусным и противовоспалительным действием и эффективен при инфекционных ринитах. Автор считает, что терапия ринитов должна соотноситься с фенотипом и клинической тяжестью заболевания, 2% раствор протеината серебра можно применять в качестве топического лекарственного средства в лечении инфекционно-воспалительных заболеваний слизистой оболочки полости носа.

Ключевые слова: ринит, классификация ринита, диагностика ринита, лечение инфекционного ринита, серебра протеинат, протаргол, Сиалор.

Стр. 32-34. Неврома Мортона. Лебедев И.А., Безносов Е.В., Колчанов А.А., Медведев С.Д., Митрофанова М.Н., Климов Е.С., Драченина А.А.

Резюме:

В статье обобщены сведения о невроме Мортона. Даны краткие сведения по истории вопроса. Освещены этиология и основные факторы риска, выступающие пусковым звеном развития данной патологии. Раскрыты основные звенья патогенеза, представлена клиническая картина заболевания. Отражены современные представления о развитии патологического процесса и результаты морфологических исследований, говорящих о том, что при микротравматизации межплюсневого нерва на нем формируется псевдоневрома. Перечислены методы диагностики и критерии постановки диагноза. Показана роль КТ, МРТ, рентгенографии и ультразвукового исследования. Представлена клиника заболевания с описанием характера болевого синдрома и неврологической симптоматики. Описаны меры профилактики и консервативного лечения невромы Мортона, включая использование ортопедических стелек и других ортопедических пособий, уменьшающих или полностью нивелирующих компрессионное воздействие окружающих мягких тканей на нервный ствол. Указана значимость лечебно-диагностических блокад с анестетиком, регресс болевого синдрома после которых является убедительным подтверждением наличия у пациента невромы Мортона. Перечислены заболевания, с которыми необходимо дифференцировать описываемую патологию. Охарактеризованы главные методы хирургических вмешательств, выполняемых при невроме, локализующейся в 3-м межплюсневом промежутке, с оценкой их результатов.

Ключевые слова: неврома Мортона, туннельный синдром, компрессионная невропатия, мортоновская метатарзальная невралгия, неврома стопы, подошвенная межпальцевая неврома, межплюсневая неврома.

Стр. 35-42. Обострения хронической боли в спине у коморбидных больных: терапия на перспективу. Наумов А.В., Ткачева О.Н., Ховасова Н.О.

Резюме: Цель исследования: оценить эффективность и безопасность интермиттирующей схемы парентерального введения Хондрогарда и Сустагарда Артро у пациентов с рецидивом хронической боли в нижней части спины (БНС).
Материал и методы: 70 пациентов с хронической болью в спине были разделены на 2 группы. Первая группа (n=35) получала по интермиттирующей схеме парентерально Хондрогард по 2,0 мл (200 мг) в/м через день № 20 и Сустагард Артро по 3,0 мл (2,0 мл — 200 мг в/м действующего вещества и 1,0 мл растворителя) через день № 20. Кроме этого, каждый пациент выполнял специальный индивидуальный комплекс упражнений для коленного сустава и БНС. Пациентам 2-й группы (n=35) была назначена стандартная терапия нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП). Эффективность лечения оценивалась по визуальной аналоговой шкале боли (ВАШ) 100 мм, тяжесть остеоартроза коленных суставов — по валидизированной шкале WOMAC, качество жизни — по валидизированной русскоязычной версии общего опросника EuroQol-5D.
Результаты исследования: у пациентов 1-й группы к 6-й неделе боль уменьшилась на 68,7%, во 2-й группе — на 48,5%. К концу 2-го и 6-го месяцев наблюдения у пациентов 1-й группы средний балл интенсивности боли по ВАШ не превышал среднего балла, зафиксированного в конце инъекционного курса терапии. При оценке качества жизни по опроснику EuroQol-5D прирост общего показателя к концу курса терапии (5-й визит) в 1-й группе составил 39,1%, во 2-й группе — лишь 8,2% (p<0,05). В последующие визиты у пациентов 2-й группы этот показатель снизился. У всех пациентов обеих групп имелся болевой синдром в коленных суставах, на фоне лечения анализ боли по ВАШ выявил устойчивую положительную динамику у пациентов 1-й группы.

Заключение: парентеральная интермиттирующая терапия препаратами Хондрогард и Сустагард Артро в совокупности с ежедневной ходьбой и индивидуально подобранным комплексом физических упражнений позволяет добиться эффективного обезболивания в течение 6 нед. терапии у 91,4% пациентов, в то время как терапия НПВП — лишь у 62,9%. Терапия пациентов 1-й группы в течение 6 нед. позволяет купировать боль в нижней части спины на 69% в сравнении с исходным уровнем, превосходя эффект традиционной терапии НПВП более чем на 23%. Отмечается длительный эффект последействия проведенной в 1-й группе терапии. В 1-й группе показатель качества жизни за 6 мес. увеличился на 56,6%, тогда как в группе сравнения на 1%.

Ключевые слова: межпозвонковый диск, боль в спине, остеоартроз, хондроитина сульфат, глюкозамина сульфат, Хондрогард, Сустагард Артро.

Стр. 43-45. Дебют аксиального спондилита на фоне синдрома Рейтера (клинический случай). Беседовская Н.А., Загребнева А.И.

Резюме: Реактивный артрит (РеА) — это стерильное воспалительное заболевание опорно-двигательного аппарата, индуцированное инфекциями внесуставной локализации (прежде всего мочеполового или кишечного тракта), входящее в группу серонегативных спондилоартропатий (ССпА). Симптомокомплекс, включающий в себя уретрит, артрит и конъюнктивит, называется окуло-уретро-синовиальным синдромом или синдромом Рейтера.

Представлен клинический случай дебюта анкилозирующего спондилита, развившегося на фоне острой хламидийной инфекции, — окуло-уретро-синовиального синдрома. На основании выявленного в результате МРТ-исследования сакроилеита, болей в нижней части спины воспалительного характера, периферических артритов, ахиллита, скованности, увеита, развившегося в динамике, положительного антигена HLA-B27, неполной эффективности антибактериальной терапии, положительного эффекта терапии нестероидными противовоспалительными препаратами и глюкокортикостероидами пациенту установлен диагноз аксиального спондилита на фоне синдрома Рейтера хламидийной этиологии. Данный клинический случай показателен в отношении сложности диагностики и подбора терапии при сочетании у пациента инфекционного процесса в дебюте и иммунопатологического процесса, развившегося с течением времени.

Ключевые слова: реактивный артрит, спондилоартрит, анкилозирующий спондилоартрит, септический вариант, синдром Рейтера.

Стр. 47-51. Современный взгляд на лечение хронической диффузной телогеновой алопеции у мужчин. Олисова О.Ю., Лепехова А.А.

Резюме: Андрогенетическая алопеция (АГА) встречается у 80% мужчин и у 40% женщин и характеризуется постепенным истончением терминальных волос, превращением их в веллусные и дальнейшим выпадением. При АГА происходит
прогрессирующее укорочение фазы анагена, пролонгация постэкзогеновой фазы телогена (латентная фаза кеногена) и в конечном итоге миниатюризация волосяного фолликула.
Цель исследования: изучить эффективность лосьона Неоптид Мен (Neoptide Men) при выпадении волос у пациентов с АГА.
Материал и методы: под нашим наблюдением находились 30 мужчин в возрасте от 32 до 58 лет с диагнозом АГА III–V степени по шкале Гамильтона — Норвуда. У каждого пациента фотографировались теменная и затылочная области с 200-кратным и 60-кратным увеличением. Критериями оценки были: количество веллусных волос; толщина волос – процентное содержание тонких (40–60 мкм), средних (60–80 мкм) и толстых (более 80 мкм) волос; процент одиночных, двойных, тройных фолликулярных юнитов; количество желтых точек; процент перифолликулярного воспаления. Лосьон Неоптид Мен (Neoptide Men) назначали 1 р./день в течение 6 мес.

Результаты исследования: через 6 мес. лечения отмечалось снижение процента тонких волос (31% и 25%), увеличение процента средних (39% и 43%) и толстых (30% и 35%) волос в теменной и затылочной зонах соответственно. Соотношение одиночных фолликулярных юнитов составляло 1:1, анизотрихоз и количество желтых точек во фронтальной зоне составляли 9,6% и 1% соответственно. Перифолликулярное воспаление составляло 15%. При применении лосьона Неоптид Мен (Neoptide Men) побочных эффектов (в т. ч. аллергических реакций) не наблюдалось.
Заключение: лосьон Неоптид Мен (Neoptide Men) для мужчин является эффективным и безопасным средством для лечения АГА III–IV степени.
Ключевые слова: андрогенетическая алопеция, облысение, миноксидил, лосьон Неоптид Мен.

Стр. 51-54. Оценка клинической эффективности применения богатой тромбоцитами плазмы в лечении витилиго. Мельникова Ю.Г., Ломоносов К.М., Герейханова Л.Г.

Резюме: Цель исследования: изучить клиническую эффективность и безопасность инъекций богатой тромбоцитами плазмы (БТП) в лечении ограниченных форм витилиго.
Материал и методы: обследовано 68 больных витилиго в возрасте от 19 до 59 лет (49 женщин и 19 мужчин) с длительностью заболевания от 6 мес. до 22 лет. Пациенты были разделены на 2 группы: группа 1 (сравнения) — 36 больных витилиго, в лечении которых использовалась фотодинамическая терапия; группа 2 (основная) — 32 пациента, которым в рамках комплексной терапии выполнялись инъекции БТП. Для сравнения результатов лабораторных
исследований использовали данные 40 здоровых доноров (контрольная группа).
Результаты исследования: показана сходная эффективность фототерапии и БТП в лечении ограниченных форм витилиго. Установлено, что применение БТП позволяет получить клиническую ремиссию (полный, выраженный и умеренный эффект) в 87,5% случаев. Анализ содержания провоспалительных цитокинов показал, что использование БТП в лечении витилиго является патогенетически обоснованным, что подтвердилось достоверным снижением концентраций интерлейкинов 1, 8, 10 и фактора некроза опухоли α в плазме крови пациентов обеих групп относительно исходных значений. После проведенного лечения в обеих группах больных витилиго наблюдалось достоверное снижение концентрации сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF) относительно исходного уровня. Использование БТП приводило к достоверному повышению содержания уровня меланина в 2,1–2,2 раза в очагах заболевания, аналогично увеличивался этот показатель в группе пациентов, которым проводилась фототерапия. Нежелательные явления отсутствовали в обеих группах пациентов в течение периода наблюдения. Было установлено, что использование БТП в лечении витилиго безопасно, не сопровождается побочными действиями, аллергическими и токсическими реакциями.

Заключение: метод лечения витилиго с использованием БТП является клинически эффективным и безопасным, поскольку позволяет получить клиническую ремиссию у 87,5% пациентов, не вызывая побочных реакций.

Ключевые слова: витилиго, депигментация, меланин, богатая тромбоцитами плазма, иммунная система, фотодинамическая терапия, мексаметрия, цитокины, сосудистый эндотелиальный фактор роста.

Стр. 55-59. Адъювантная топическая терапия при псориазе. Бакулев А.Л., Кравченя С.С., Игонина И.А., Галкина Е.М., Утц С.Р.

Резюме: Цель исследования: оценить эффективность использования Cetaphil® Restoraderm™ Восстанавливающего кожу увлажняющего лосьона в качестве ухода за кожей при комплексной терапии больных, страдающих среднетяжелым псориазом.
Материал и методы: обследованы 60 взрослых пациентов обоих полов со среднетяжелым псориазом в фазе прогрессирования. У пациентов проводили оценку индексов PASI, DLQI, интенсивности зуда, а также жирности, увлажненности и эластичности кожи. В составе комплексной терапии метотрексатом и топическим глюкокортикостероидом (тГКС) дополнительно применяли косметическое средство Cetaphil® Restoraderm™ Восстанавливающий кожу увлажняющий лосьон.
Результаты и обсуждение: включение увлажняющего косметического средства Cetaphil® Restoraderm™ в состав комплексной терапии приводило к более ранней стабилизации и регрессу псориатического процесса, а также к повышению качества жизни и способствовало уменьшению сухости кожи, нормализации показателей увлажненности и эластичности. К 14-му дню терапии во всех группах была констатирована положительная динамика псориатического процесса: уменьшение величины индекса PASI (р<0,05), наиболее выраженная у пациентов, применявших на протяжении всего курса терапии тГКС и увлажняющее косметическое средство Cetaphil® Restoraderm™. К моменту окончания терапии аналогичные данные были получены как у пациентов, применявших бетаметазона дипропионат на протяжении всех 28 дней, так и у пациентов, с 14-го по 28-й день лечившихся тГКС и увлажняющим косметическим средством Cetaphil® Restoraderm™.

Выводы: цитостатическая терапия на фоне сочетанного применения кортикостероидов и увлажняющего косметического средства способствует наступлению более раннего эффекта и способна значительно сокращать сроки лечения пациентов, страдающих псориазом. Включение в ежедневный уход косметического средства Cetaphil® Restoraderm™ Восстанавливающего кожу увлажняюшего лосьона у пациентов со среднетяжелым бляшечным псориазом в фазе прогрессирования способствует оптимизации терапии, а также оказывает выраженное себорегулирующее, эластогенное и увлажняющее действие.

Ключевые слова: псориаз, адъювантная терапия, эффективность, безопасность.

Стр. 60-64. Опыт применения генно-инженерного биологического препарата секукинумаб у пациента с псориазом ногтей. Криницына Ю.М., Онипченко В.В.

Резюме:

Сегодня псориаз рассматривается как системное заболевание, которое поражает не только кожу, но и другие производные соединительной ткани (суставы, энтезисы). Частота поражения ногтей у пациентов с псориазом, по разным данным, составляет 40–90%. Важно отметить, что поражение ногтей у пациентов с псориазом является предиктором развития псориатического артрита. В настоящий момент накоплено достаточно сведений о лечении псориаза различных локализаций генно-инженерными биологическими препаратами. Секукинумаб (Козэнтикс) — препарат для лечения псориаза среднетяжелой и тяжелой степени у взрослых пациентов, которым показана системная терапия или фототерапия, представляет собой полностью человеческое моноклональное антитело к человеческому иммуноглобулину G1κ и обладает селективным действием в отношении интерлейкина 17 типа А (IL-17А). На основании результатов многочисленных международных клинических исследований получены доказательства эффективности секукинумаба при псориазе различных локализаций, таких как псориаз ногтей, волосистой части головы, а также ладонно-подошвенный и пустулезный псориаз. В статье представлен российский опыт использования и результаты лечения секукинумабом пациента с распространенным вульгарным псориазом и псориазом ногтей.

Ключевые слова: вульгарный псориаз, псориаз ногтей, генно-инженерная биологическая терапия, секукинумаб, Козэнтикс.

Стр. 66-72. Клиника микозов стоп. Соколова Т.В., Монтес Росель К.В., Малярчук А.П.

Резюме:

Микозы стоп (МС) являются важной междисциплинарной проблемой. Среди причин обращения к дерматологу они составляют 22%. В структуре дерматофитий их доля достигает 82%. Риск заболеть МС значительно возрастает у лиц с сопутствующими заболеваниями, а с возрастом удваивается каждые 10 лет жизни. Статья представляет собой обзор литературы по проблеме клиники МС, основанный на анализе 56 литературных источников, 58,9% которых вышли за последние 10 лет (2007–2016). Рассматриваются особенности течения дерматофитии стоп по данным многоцентрового исследования, проведенного в 50 городах РФ. Диагноз МС в большинстве случаев базируется на клинических и бактериоскопических данных. Обнаружение септированного мицелия указывает на наличие дерматофитии, псевдомицелия — на дрожжевое поражение кожи. Поэтому при МС в первом случае оправдана постановка диагноза «дерматофития стоп». В статье освещаются особенности клинических проявлений МС, позволяющие врачу уже на первом приеме с большой долей вероятности выдвинуть предположение о варианте течения МС, наметить план его обследования и выбрать рациональную тактику лечения.

Ключевые слова: микозы стоп, дерматофития стоп, эпидермофития, рубромикоз.



№6, 2018. Онкология

Стр. 1-1. Слово редактора. Черкашин М.А.

Стр. 13-18. Оценка вероятности локального контроля в зависимости от фракционирования для рака корня языка. Сухих Е.С., Подоплекин Д.М., Сухих Л.Г., Шейно И.Н., Ижевский П.В.

Резюме: Цель исследования: исследовать зависимость вероятности локального контроля (Tumor Control Probability — TCP) опухолей головы и шеи от величины суммарной очаговой дозы (СОД) и разовой очаговой дозы (РОД), а также оценить с радиобиологической точки зрения дозиметрические планы с использованием методик лучевой терапии с модуляцией интенсивности для гипофракционированного облучения на примере пациентов с раком корня языка.
Материал и методы: в рамках исследования использовались данные четырех пациентов с  диагнозом: рак корня языка II–III стадии (T2N0M0–T3N2M0) с плоскоклеточной карциномой высокой, средней и низкой степени дифференцировки. Топометрическая подготовка проводилась в лечебном положении (лежа на спине) на спиральном компьютерном томографе Toshiba Aquilion (Toshiba, Япония) с толщиной среза 2 мм. Оценка дозиметрических планов облучения проводилась на основе международного протокола ICRU 83 по критериям конформности, гомогенности и по распределению дозы по объему с помощью гистограмм доза-объем для мишени и критических органов. В среде Wolfram Mathematica нами был написан код по расчету параметров TCP.
Результаты исследования: отмечалось резкое снижение величины TCP при переходе от 35-й к 36-й стадии, вызванное тем, что 35 стадий укладываются в 47 полных дней лечения, а 36-я стадия начинается после выходных на 50-й день. В целом дозы, доставляемые в опухоль, превышают предписанную СОД=70 Гр, однако данное превышение не выходит за пределы 120%, что можно признать удовлетворительным.

Выводы: применение облучения при одновременно интегрированной эскалации дозы за фракцию на область головы и шеи с использованием современных методик доставки дозы, таких как объемно модулируемая лучевая терапия (ЛТ), полностью реализуема и удовлетворяет всем международным дозиметрическим критериям (максимальный уровень покрытия мишени (98%) и лучевые нагрузки на критические органы, не превышающие толерантных уровней). Это открывает перспективу повышения эффективности ЛТ за счет увеличения дозы за фракцию при относительно однородном распределении дозы по объему мишени и снижении общего времени облучения (ОВО), что позволяет компенсировать пролиферацию. Использование протокола стандартного фракционирования (РОД=2 Гр) для случаев II и III стадии развития опухоли требует повышения СОД с 70 Гр до 78 Гр и более, чтобы довести уровень TCP до 95%. Следовательно, при ЛТ опухолей головы и шеи оптимальной стратегией является максимальное снижение ОВО.

Ключевые слова: лучевая терапия, плоскоклеточная карцинома, опухоли головы и шеи, рак языка, гипофракционирование, вероятность локального контроля над опухолью.

Стр. 19-21. Цифровая патология в России: опыт и перспективы. Ремез А.И., Журавлев А.С., Фаттахов A.О., Павлова В.А.

Резюме:

Цифровая патология — это новый этап в развитии патологической анатомии, появившийся на стыке классической микроскопии и высоких технологий, позволяющих создавать цифровые гистологические препараты (Whole Slide Image) и передавать их при помощи сети Интернет для проведения консультаций. В связи с отсутствием интуитивно понятных пользовательских интерфейсов для работы с цифровыми патологоанатомическими изображениями компания UNIM разработала собственный программный продукт на базе SAAS-платформы (software as a service). Это платформа для дистанционного анализа оцифрованных гистологических препаратов. Платформа уже внедрена в некоторых лабораториях России, США, Европы. В данной отрасли находят широкое применение методы машинного обучения (Machine Learning (ML)). ML — это класс алгоритмов, способных настраивать свои внутренние параметры для решения конкретных задач (процесс обучения): решения локальных задач (например, подсчет экспрессии биомаркеров) и создания систем, заменяющих врача на морфологическом этапе диагностики (машинное зрение). В данной обзорной статье описаны общие принципы цифровой патологии, доступные в России современные ресурсы, а также возможные направления развития данной технологии с использованием обучения нейросетей.

Ключевые слова: патологическая анатомия, патология, цифровая патология, SAAS-платформа, машинное обучение, большие данные, распознавание изображений.

Стр. 2-8. Возможности МРТ-направленной трепан-биопсии в выявлении рака предстательной железы у пациентов с негативными результатами ТРУЗИ-биопсии в анамнезе при сохраняющихся клинических данных за рак предстательной железы. Куплевацкий В.И., Куплевацкая Д.И., Березина Н.А.

Резюме: Цель исследования: оценка возможностей многопараметрической магнитно-резонансной томографии (мпМРТ) предстательной железы как метода выявления изменений в структуре железы при навигации МРТ-направленной биопсии у пациентов с негативными результатами биопсии под контролем трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ, ТРУЗИ-биопсии) в анамнезе при сохраняющихся клинических данных за наличие опухолевого поражения предстательной железы.
Материал и методы: были проанализированы результаты МРТ-исследований 91 пациента с выявленными изменениями в предстательной железе, соответствующими МРТ-критериям по PI-RADS 3, PI-RADS 4, PI-RADS 5, и биопсией предстательной железы в анамнезе не менее чем за 3 мес. до выполнения исследования. МРТ-исследование предстательной железы выполнялось на высокопольных томографах: SIEMENS Magnetom AERA RT с напряженностью магнитного поля 1,5 Т и SIEMENS Magnetom Verio с напряженностью магнитного поля 3 Т.
Результаты исследования: у пациентов с отрицательными результатами ТРУЗИ-биопсии при сохраняющейся клинической картине рака предстательной железы МРТ-картина наиболее часто (в 56% случаев) соответствовала 3-й категории по PI-RADSv2. Проанализированы МРТ-критерии по PI-RADSv2, проведены измерения размеров подозрительных на злокачественный процесс участков в трех плоскостях, произведена оценка расположения подозрительной зоны, ориентируясь на зоны, предложенные в рекомендациях PI-RADSv2. Была выполнена МРТ-направленная биопсия 91 пациенту, проанализированы данные гистологического исследования. Согласно полученным результатам, у большинства (41,7%) пациентов зоны структурных изменений располагались в передних отделах предстательной железы (фибромускулярной строме) — зоне труднодоступной при проведении ТРУЗИ-биопсии.

Заключение: применение МРТ-направленной биопсии предстательной железы для пациентов с негативными результатами ТРУЗИ-биопсии в анамнезе при сохраняющейся клинической картине рака предстательной железы является высокоточным методом, дающим визуальное подтверждение попадания иглы биопсийного пистолета в подозрительный, по данным МРТ-исследования, фокус. Метод позволяет сократить время до постановки правильного диагноза с гистологической верификацией и должен быть использован у данной группы пациентов.

Ключевые слова: ПСА, пальцевое ректальное исследование, ТРУЗИ-биопсия, мпМРТ, МРТ-направленная биопсия, рак предстательной железы, PI-RADS.

Стр. 22-27. Стереотаксическая лучевая терапия в режиме гипофракционирования в лечении рецидивов опухолей головы и шеи — состояние проблемы. Михайлов А.В., Воробьев Н.А., Сокуренко В.П., Мартынова Н.И., Гуцало Ю.В.

Резюме:

Лечение локальных и регионарных рецидивов рака головы и шеи остается важной проблемой онкологии из-за высокой частоты их развития после комбинированного и комплексного лечения. Хирургическое лечение выполнимо не во всех случаях, химиотерапия имеет невысокую эффективность, а повторное облучение с применением конвенциональных методик характеризуется низкими показателями локального контроля, общей выживаемости и высоким риском развития тяжелых поздних лучевых повреждений. Стереотаксическая лучевая терапия в режиме гипофракционирования хорошо зарекомендовала себя в лечении ряда первичных опухолей на ранних стадиях (рак легких, предстательной железы), а также как паллиативное лечение при метастатическом поражении легких, печени, костей и лимфатических узлов. Данный вид лучевого лечения характеризуется хорошей переносимостью и относительно высокой эффективностью, однако четкие рекомендации по выбору режима фракционирования, суммарной дозы, а также толерантным дозам для нормальных тканей в случае применения стереотаксической лучевой терапии в ранее облученных областях в настоящий момент отсутствуют. В обзоре рассмотрено применение стереотаксической лучевой терапии в режиме гипофракционирования для лечения локальных и регионарных рецидивов рака головы и шеи в ранее облученных областях.

Ключевые слова: рак головы и шеи, повторное облучение, рецидив, стереотаксическая лучевая терапия, гипофракционирование.

Стр. 28-35. Системная терапия метастатического уротелиального рака: современные стандарты и рекомендации по лечению. Гафанов Р.А., Дзидзария А.Г., Кравцов И.Б., Фастовец С.В.

Резюме: Уротелиальный рак занимает одно из лидирующих мест по частоте встречаемости в большинстве развитых стран мира. Хотя в 50–75% случаев впервые выявленных заболеваний диагностируется немышечноинвазивная опухоль, в последующем у большинства пациентов развивается рецидив с переходом в мышечноинвазивную или метастатическую форму. Несмотря на недавние достижения в этой области, клинические исходы лечения остаются неудовлетворительными. В этой публикации обсуждаются основные варианты системной терапии, доступные для лечения пациентов с прогрессирующим заболеванием. Начало обзора посвящено традиционной химиотерапии — первой линии лечения многих пациентов. Далее основное внимание уделено эволюционирующему ландшафту иммунотерапии, в частности утвержденным ингибиторам контрольных точек, и проблемам, связанным с их использованием. Наконец, мы рассмотрим достижения в таргетных методах лечения, включая ингибиторы рецептора фактора роста фибробластов (FGFR), а также конъюгаты моноклональных антител. Учитывая отсутствие прогностических данных на лечебный ответ, продолжаются исследования, направленные на разработку биомаркеров или молекулярных профилей, которые могли бы оптимизировать выбор лечения пациентов.

По мере разработки новых вариантов лечения текущие исследования будут предлагать оптимальные комбинации и схемы для включения в клиническую практику.

Ключевые слова: метастатическая уротелиальная карцинома, системная терапия, химиотерапия, иммунотерапия, таргетная терапия, биомаркеры.

Стр. 36-40. Современные подходы к гормональной терапии рака предстательной железы. Воробьев Н.В., Тараки И.А., Мурадян А.Г.

Резюме: Как правило, диагноз рака предстательной железы (РПЖ) выставляется на основании повышенного уровня простатического специфического антигена (ПСА), данных пальцевого ректального исследования и биопсии предстательной
железы с оценкой площади поражения в положительных биоптатах и дифференцировки опухоли (оценка по шкале Глисона).
РПЖ во многих странах занимает второе место в структуре онкологической заболеваемости, что диктует необходимость исследования новых и оптимизации уже принятых подходов к лечению. Андрогенная депривация в настоящее
время является стандартом лечения и имеет большое значение ввиду чувствительности клеток РПЖ к андрогенам.
Примерно 50% пациентов с РПЖ получают гормональную терапию (ГТ) на определенных этапах лечения. Несмотря на несколько десятилетий клинического применения, по-прежнему существует много разногласий относительно
андрогенной депривации (хирургическая или медикаментозная), времени начала ГТ (немедленное или отсроченное),точки приложения ГТ (в режиме максимальной андрогенной блокады или монорежиме), а также продолжительности
и схемы назначения ГТ (постоянная или интермиттирующая). В данном обзоре рассматриваются разные подходы к лечению РПЖ в зависимости от его формы и имеющихся сопутствующих заболеваний и осложнений, приводится описание научных исследований в этом направлении.


Ключевые слова: рак предстательной железы, гормональная терапия, аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона.

Стр. 41-45. Радиохирургическое лечение рецидива злокачественной глиомы конвекситальной локализации с применением методики инфляции кожи в проекции новообразования (клинический случай). Токарев А.С., Рак В.А., Евдокимова О.Л., Грецких К.В.

Резюме: Нейроэпителиальные опухоли самые часто встречающиеся первичные опухоли головного мозга. Несмотря на усилия нейрохирургов, нейроонкологов, радиологов, результаты лечения злокачественных глиом (ЗГ) следует признать по-прежнему плохими, а смертность при данной нозологии остается самой высокой среди онкологических больных.
Локализация нейроэпителиальных опухолей может ограничивать применение стереотаксической радиохирургии (СРХ) как метода однократного высокодозного облучения при рецидиве опухоли.
Последние 20 лет ведется интенсивная разработка альтернативных методов лечения рецидивирующих ЗГ, но значительного прогресса в лечении не достигнуто.

В статье представлен клинический случай лечения глиом методом СРХ. Устранение возможности повреждения кожи без увеличения длительности/стоимости лечения при сохранении радикальной циторедукции опухоли стало задачей нашей работы. Новый метод лечения позволяет сохранить высокую эффективность за счет обеспечения высокой предписанной дозы для патологического очага, а также высокий уровень безопасности за счет снижения дозовой нагрузки на кожу головы в проекции опухоли. Приведен клинический пример использования коллоидного раствора гидроксиэтилового крахмала, чем достигается его длительное (в течение 6–8 часов) «экспандерное» действие. Этого времени достаточно для планирования и проведения СРХ-лечения (с помощью установки «Гамма-нож»), а сходная с гликогеном биохимическая структура обеспечивает минимальный риск анафилактических реакций.

Ключевые слова: радиохирургия, гамма-нож, лучевая токсичность, глиома, инфляция.

Стр. 46-48. Использование игровой терапии для обеспечения комфортного психоэмоционального состояния детей в процессе лучевого лечения. Захарова М.Л., Фетисов С.А., Гуцало Ю.В., Мартынова Н.И., Черкашин М.А.

Резюме:

Увеличение распространенности онкозаболеваний среди пациентов детского возраста заставляет искать и использовать более точные и современные высокотехнологичные способы их лечения. Все чаще применяются современные прецизионные методы лучевой терапии — стереотаксическая радиохирургия (SRS) и стереотаксическая радиотерапия (SRT). Одной из отличительных особенностей стереотаксических видов радиолечения является необходимость фиксации головы пациента на длительное время. Именно эта особенность проведения процедуры лечения вызывает ряд психологических сложностей ее реализации, связанных в первую очередь с повышением и без того высокого у большинства пациентов уровня ситуативной тревоги. Ввиду появления дополнительной нагрузки на организм и осложнений, связанных с влиянием анестезии на головной мозг пациентов детского возраста, необходимо соответствующее психологическое сопровождение детей, которое позволит обойтись без анестезиологического пособия в процессе прохождения лучевой терапии. Игровая терапия (психотерапия) — это метод психотерапевтического взаимодействия в игре с использованием игры. В данной статье представлен вариант игровой терапии «Полет в космос» при проведении стереотаксической лучевой терапии пациентке с онкологическими заболеваниями. Описывается клинический случай с применением игровой терапии.

Ключевые слова: игровая терапия, стереотаксическая лучевая терапия, дети с онкологическими заболеваниями.

Стр. 9-13. Опыт применения высокоинтенсивного фокусированного ультразвука в лечении пациентов с местным рецидивом рака предстательной железы после радикальной простатэктомии. Крупинов Г.Е., Новичков Н.Д., Амосов А.В., Рапопорт Л.М., Безруков Е.А.

Резюме: Цель исследования: оценка эффективности и безопасности лечения с применением высокоинтенсивного фокусированного ультразвука (ВИФУ) пациентов с местным рецидивом рака предстательной железы (РПЖ) после радикальной простатэктомии (РПЭ).
Материал и методы: проведено лечение с применением ВИФУ 53 пациентам с локальным рецидивом РПЖ после РПЭ. Выделен ряд ключевых показателей до лечения: средний возраст больных — 62 года; объем предстательной железы до РПЭ в среднем составил 53 см3; средний уровень ПСА перед выполнением РПЭ находился в пределах 13,1±7,1 нг/мл; средний показатель уровня ПСА во время местного рецидива РПЖ перед сеансом ВИФУ — 2,3±1,5 нг/мл. У всех пациентов перед выполнением биопсии зоны пузырно-уретрального анастомоза (ПУА) проводилось дренирование мочевого пузыря уретральным катетером, местный рецидив РПЖ был доказан морфологически, лечение выполнялось под спинальной анестезией. Среднее время операции составило 18 мин. Уретральный катетер удаляли на 3-и сутки.
Результаты исследования: медиана «надир ПСА» (наименьшее его снижение) к 6 мес. после трансректального применения ВИФУ составила 0,15 (0,042–2,06) нг/мл у 43 (81,1%) больных. Частота совпадения результатов морфологического исследования и данных МРТ составила 95%, гистосканирования и морфологического исследования — 94%. Время безрецидивного выживания у больных после лечения ВИФУ местного рецидива РПЖ с показателем ПСА до 2 нг/мл равнялось 6,7 года. Среднее время безрецидивного выживания пациентов после сеанса ВИФУ с уровнем ПСА более 2 нг/мл составило 5,9 года. Одним из ключевых показателей является достижение 5-летней безрецидивной выживаемости более чем у 50% пациентов умеренной группы риска с местным рецидивом.

Заключение: ВИФУ в лечении больных с местным рецидивом РПЖ после РПЭ зарекомендовал себя как эффективный метод с высоким профилем безопасности. МРТ органов малого таза с контрастированием и гистосканирование показали высокую информативность в диагностике местного рецидива РПЖ.

Ключевые слова: рак предстательной железы, высокоинтенсивный фокусированный ультразвук, местный рецидив рака предстательной железы, радикальная простатэктомия.



№4, 2018. Клинические рекомендации и алгоритмы для практикующих врачей. Дерматология

Стр. 13-16. Пациент с болью в спине на приеме у терапевта. Верткин А.Л., Шамуилова М.М., Кнорринг Г.Ю., Алиева П.Д.

Резюме: Цель исследования: обобщение современных подходов к диагностике и лечению синдрома боли в спине на уровне амбулаторной терапевтической службы.
Синдром боли в спине остается одной из самых частых причин обращения к врачу, акцент заболеваемости смещен на трудоспособный возраст. Именно терапевтическое звено оказания медицинской помощи несет наибольшую нагрузку по работе с этой категорией пациентов. В статье структурированы диагностические алгоритмы работы с пациентами, предъявляющими жалобы на боли в спине, рассмотрены основные причины возникновения болей, дифференциально-диагностические подходы, представлены сравнительные характеристики различных вариантов возникновения боли в спине. Отдельно выделены «красные флаги» — симптомы и синдромы, требующие неотложных действий и диагностических процедур, включая консультации узких специалистов. Приведены алгоритмы стандартных и минимально необходимых диагностических манипуляций, очерчены показания для назначения консультаций смежных специалистов.
В блоке, посвященном терапии синдрома боли в спине, отдельно проанализированы эффективность и безопасность использования комбинированного препарата на основе ибупрофена и парацетамола для купирования болей в спине, приведены результаты рандомизированных исследований этой комбинации.

Ключевые слова: боль в спине, боль в нижней части спины, радикулопатия, ибупрофен, парацетамол.

Стр. 18-24. Диагностический и лечебный алгоритм при жалобах на нарушение сна. Пчелина П.В., Полуэктов М.Г.

Резюме: Жалобы на нарушенный сон характерны для самых разных расстройств сна и требуют грамотной дифференциальной диагностики. Несмотря на то что чаще всего такие жалобы встречаются при инсомнии (бессоннице), важно исключить другие распространенные причины нарушений сна: синдром обструктивного апноэ сна, расстройства движений во сне (синдром беспокойных ног, синдром периодических движений конечностей), парасомнии. После определения причин необходимо уточнить природу расстройств и провести этиопатогенетическое лечение. В диагностике расстройств сна могут широко применяться различные анкеты и опросники (Индекс тяжести инсомнии, Питтсбургский опросник сна, анкета балльной оценки субъективных характеристик сна, Эпвортская шкала сонливости, Шкала скрининга синдрома апноэ во сне), инструментальные методы (полисомнография, кардиореспираторный мониторинг, пульсоксиметрия), анализ сопутствующих заболеваний. Спектр доступных методов лечения достаточно широк: от сеансов психотерапии при хронической бессоннице до операции на ЛОР-органах. В статье представлены алгоритм опроса и обследования пациентов с жалобами на нарушения сна и лечебная тактика, включающая медикаментозное и немедикаментозное лечение.

Ключевые слова: сон, инсомния, синдром обструктивного апноэ сна, синдром беспокойных ног, парасомнии, полисомнография, когнитивно-поведенческая терапия, СиПАП-терапия.

Стр. 25-29. Хронические заболевания вен: особенности патогенеза и рациональные подходы к терапии. Максимов М.Л., Ермолаева А.С., Вознесенская А.А., Стародубцев А.К.

Резюме: Хронические заболевания вен (ХЗВ) нижних конечностей — чрезвычайно распространенная патология, поражающая до 50% взрослого населения, среди ХЗВ варикозная болезнь нижних конечностей (ВБНК) является наиболее распространенной. Ранее считалось, что причина ВБНК заключается в недостаточности венозных клапанов и наличии рефлюкса. Однако ультразвуковые и гистологические исследования показывают, что патологии клапанов могут предшествовать структурные и функциональные изменения в венозной стенке, которые, с одной стороны, являются ответом на нарушение гемодинамики в венах, а с другой — провоцируют дальнейшее замедление кровотока, застой крови и растяжение стенки вены. Формируется замкнутый круг, лежащий в основе варикозной трансформации. В настоящем обзоре приведены современные представления о механизмах развития этого процесса.
Рассматриваются вопросы консервативного лечения ХЗВ, а именно применение препаратов с флеботонизирующим эффектом. Они оказывают системное действие, направленное на улучшение функции венозной и лимфатической систем, при курсовом применении улучшают качество жизни пациентов и замедляют прогрессирование заболевания.

Ключевые слова: варикозная болезнь, хроническая венозная недостаточность, патогенез, комплаентность, венотонизирующий эффект, флебопротекторы, Эскузан.

Стр. 30-33. Эндовенозная лазерная абляция перфорантных вен: опыт применения. Касумов Н.А., Алиев М.С., Фаттах-Пур В.А., Аскерова И.М.

Резюме: Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей — гетерогенное патологическое состояние. Варикозная болезнь (ВБ), вызванная недостаточностью перфорантных вен (ПВ), служит одной из основных причин этого состояния. В качестве миниинвазивного метода устранения горизонтального рефлюкса применяется эндовенозная лазерная абляция (ЭВЛА) несостоятельных ПВ.
Цель исследования: оценить эффективность ЭВЛА ПВ в лечении ВБ как альтернативы хирургическому лечению.
Материал и методы: исследование включало 42 пациента (51 ПВ), из которых 34 женщин и 8 мужчин, в возрасте от 31 года до 74 лет (средний возраст 45,8 года) с недостаточностью ПВ (одной и более) или в комбинации с рефлюксом в магистральных варикозно расширенных венах. Всем пациентам была произведена ЭВЛА ПВ диодным лазером с длиной волны 1470 нм амбулаторно. После процедуры пациенты были обследованы через 1 день, 1 нед., 1, 3, 6 и 12 мес.
Результаты исследования: у 41 пациента была достигнута облитерация с отсутствием рефлюкса во время дуплексного обследования. У 1 пациента потребовалась повторная абляция, которая была произведена с успешным исходом через месяц после неудачной облитерации. Экхимоз наблюдался у 26, индурация у 21, парестезии у 17 пациентов. Поверхностных ожогов, артериовенозных фистул и тромбозов глубоких вен не наблюдалось.
Выводы: ЭВЛА является надежным, безопасным и эффективным методом устранения патологического рефлюкса в ПВ бедра и голени при ВБ и при ее рецидиве. Требуются дальнейшие исследования для оценки долгосрочных результатов ЭВЛА ПВ.

Ключевые слова: эндовенозная лазерная абляция, перфорантная вена, варикозная болезнь, рецидив варикозной болезни.

Стр. 34-39. Современный взгляд на эффективность и безопасность кеторолака. Матвеев А.В., Крашенинников А.Е., Егорова Е.А.

Резюме: Острый болевой синдром или усиление хронической боли при воспалительных заболеваниях, заболеваниях суставов, дегенеративных заболеваниях позвоночника, невралгии, миалгии, травме, заболеваниях почек, легких остается одной из наиболее частых причин обращения больных за медицинской помощью как в России, так и во всем мире. Доступным методом облегчения, устранения боли является применение анальгетических средств, наиболее популярная группа которых – нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Одним из препаратов группы НПВП, обладающих выраженной анальгетической активностью, является кеторолак. В статье проводится научная оценка данных различных исследований по эффективности и безопасности препарата кеторолак для лекарственной терапии боли при различных патологиях и после оперативных вмешательств. Также представлены данные сравнительных исследований кеторолака с другими представителями группы НПВП. Анализ многочисленных исследований с участием кеторолака позволяет получить дополнительную информацию о фармакологических свойствах препарата для его дальнейшего рационального использования в практической медицине.

Ключевые слова: боль, нестероидные противовоспалительные препараты, кеторолак, анальгетическая активность.

Стр. 4-7. Тестостерон и атеросклероз: есть ли связь?. Кашталап В.В., Хрячкова О.Н., Шибанова И.А., Барбараш О.Л.

Резюме: Атеросклероз — это распространенное и социально значимое заболевание, являющееся основной причиной заболеваемости, инвалидизации и смертности в индустриальном мире. Для мужчин роль основного полового гормона — тестостерона в патогенезе атеросклероза и его осложнений остается недостаточно изученной. Механизм атерогенеза — комплексный и включает множество сложно взаимодействующих факторов внутренней и внешней среды. Существует точка зрения о наличии гендерных различий в механизмах атерогенеза у мужчин и женщин, обусловленных биологическими эффектами соответствующих гормонов. В обзоре экспериментальных и клинических исследований освещены современные представления о связи уровня тестостерона с показателями сердечно-сосудистого здоровья, старением, формированием атеросклероза и об эффектах гормонозаместительной терапии у мужчин. Для написания обзорной статьи использованы доступные материалы из зарубежных библиотечных баз данных (Library’s MEDLINE/PubMed database).

Ключевые слова: тестостерон, атеросклероз, старение, гормонозаместительная терапия, инфаркт миокарда, ишемический инсульт.

Стр. 40-42. Качество жизни и уровень депрессии у больных мастоцитозом. Теплюк Н.П., Пятилова П.М.

Резюме: Мастоцитоз — редкое заболевание, характеризующееся скоплением тучных клеток (ТК) в различных органах, с индолентным или агрессивным течением.
Цель исследования: оценить качество жизни и психический статус больных с разными подтипами мастоцитоза.
Материал и методы: проведено анкетирование и оценены неврологические симптомы 30 больных мастоцитозом в возрасте от 20 до 66 лет. Пациенты имели разные подтипы заболевания: кожный мастоцитоз (КМ) (n=2), индолентный системный мастоцитоз (ИСМ) (n=4), тлеющий системный мастоцитоз (ТСМ) (n=3), агрессивный системный мастоцитоз (АСМ) (n=3), мастоцитоз в коже (n=18). Качество жизни оценивали при помощи валидизированного опросника для определения дерматологического индекса качества жизни, а психоэмоциональный статус — индекса депрессии Бека (Beck Depression Inventory, BDI).
Результаты исследования: у всех больных системным мастоцитозом, в отличие от КМ, было выявлено снижение качества жизни. Причем степень влияния заболевания коррелировала с его агрессивностью. Неврологические симптомы, включая головные боли и когнитивные расстройства, были отмечены у 20 из 30 больных (67%). У 12 пациентов из 30 (40%) диагностированы признаки депрессии (BDI≥10), причем у 50% — средней и тяжелой степени. Средние показатели BDI при КМ, ИСМ, ТСМ и АСМ составили 5±5, 12±5, 13±5, 32±4 соответственно. Статистически значимые различия отмечались между больными с доброкачественными формами (КМ, ИСМ и ТСМ) и больными с агрессивными формами мастоцитоза (в данном случае АСМ), при которых у 100% диагностирована тяжелая депрессия (p<0,05).
Заключение: качество жизни и психический статус опосредованы степенью поражения внутренних органов в рамках основного заболевания, а не сопутствующей патологией и/или косметическим дефектом. У больных мастоцитозом отмечается высокий риск поражения нервной системы.

Ключевые слова: мастоцитоз, качество жизни, депрессия, неврологические симптомы.

Стр. 43-47. Особенности эффективности мультикомпонентного ароматического ретиноида в наружной терапии легких и среднетяжелых форм акне. Лысенко О.В., Латанская О.А.

Резюме: Для наружного лечения акне часто используют топические ретиноиды (ТР), имеющие определенные побочные эффекты. Уменьшить раздражающее действие ТР можно, применяя мультикомпонентные средства.
Цель исследования: сравнение эффективности эмульсии ТриАкнеаль Эксперт Авен у пациентов разных возрастных групп с легкими и среднетяжелыми формами акне.
Материал и методы: под наблюдением находились 100 больных, распределенных на 4 подгруппы по 25 человек: 1) с легким течением, 2) со среднетяжелым течением, 3) с юношеским акне, 4) с возрастным акне. При наружной терапии пациенты всех групп использовали эмульсию ТриАкнеаль Эксперт Авен. Участники исследования наносили ее на область высыпаний 1 р./сут в течение 3-х месяцев. Поскольку в исследовании участвовали пациенты только с легкой и среднетяжелой формами акне, ТриАкнеаль Эксперт Авен применяли в виде монотерапии. Оценка полученных результатов проводилась трижды с интервалом в 1 мес.
Результаты исследования: эмульсия ТриАкнеаль Эксперт Aвен через 1 мес. использования оказала положительный эффект у 60% пациентов с легкой и среднетяжелой формами акне, через 3 мес. — у 96% пациентов.
Выводы: терапевтическое воздействие эмульсии было более выражено у больных со среднетяжелой формой заболевания, у 28% из них получены отличные результаты. Различий в эффективности препарата между разными по возрасту группами пациентов не выявлено.

Ключевые слова: акне, топические ретиноиды, ТриАкнеаль Эксперт Aвен, эмульсия.

Стр. 48-52. Декспантенол в лечении атопического дерматита у детей и взрослых. Грязева Н.В., Круглова Л.С.

Резюме: Нарушение кожного барьера играет основную роль в развитии многих кожных заболеваний и состояний, таких как сухая кожа, чувствительная кожа, себорейный дерматит, атопический дерматит, контактный дерматит. Декспантенол улучшает гидратацию кожи за счет своих гигроскопических свойств и способности удерживать влагу.
Цель исследования: оценка эффективности применения топических средств Д-Пантенол мазь/крем у пациентов с ксерозом и зудом в период ремиссии различных дерматозов или возникших на фоне соматических заболеваний.
Материал и методы: под наблюдением находились 36 пациентов в возрасте от 3-х месяцев до 49 лет с хроническими дерматозами в стадии ремиссии (неполной ремиссии) или соматической патологией, в клинической картине которых присутствовали ксероз и зуд. Пациенты в качестве монотерапии или в составе комплексного лечения использовали крем (n=21) и мазь (n=15) Д-Пантенол 2 р./день на протяжении 28 дней. Эффективность лечения оценивалась через 28 дней.
Результаты исследования: через 28 дней применения Д-Пантенола индекс Visual Analog scale (VAS) (зуд) снизился на 32% (p<0,0001), индекс VAS (ксероз) — на 30% (p<0,0001). Купирование зуда, улучшение качества ночного сна и устранение ксероза способствовали повышению качества жизни пациентов. Переносимость лекарственных препаратов Д-Пантенол, по оценке исследователя (врача) и пациентов, по всем позициям была статистически сопоставима и составила при применении мази 90,6%, крема — 97,6%, включая оценку «хорошо/очень хорошо».
Выводы: проведенное постмаркетинговое исследование показало достоверно значимое улучшение всех показателей индекса дерматологического статуса (зуд, ксероз), что свидетельствует о целесообразности назначения Д-Пантенола пациентам с различными заболеваниями кожи или соматической патологией, сопровождающимися зудом и ксерозом.

Ключевые слова: декспантенол, пантотеновая кислота, атопический дерматит, барьерная функция кожи, гидратация кожи.

Стр. 53-56. Эффективность применения системного препарата на основе изотретиноина при различной степени тяжести акне. Круглова Л.С., Талыбова А.М., Грязева Н.В.

Резюме: Цель исследования: изучить эффективность применения изотретиноина (Верокутан®) у пациентов с юношескими акне и акне взрослых.
Материал и методы: в исследовании приняли участие 25 пациентов с акне различной степени тяжести. В зависимости от степени тяжести пациенты были распределены на 3 группы. Эффективность оценивалась по дерматологическому индексу шкалы симптомов (ДИШС), мониторинг безопасности включал биохимический анализ крови, тест на беременность у женщин детородного возраста, нежелательные явления.
Результаты исследования: динамика суммарного ДИШС была сопоставимой во всех группах наблюдения. При мониторинге безопасности показатели аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, щелочной фосфатазы, триглицеридов у части пациентов (16%) через 2 и 6 мес. имели тенденцию к увеличению, но с превышением исходных значений не более 10%. Данная отрицательная динамика не требовала отмены препарата. Среди нежелательных явлений отмечались ксероз (90%), хейлит (60%), сухость слизистых (30%), ретиноидный дерматит (17%), которые были выражены преимущественно в 1–2-й месяцы лечения и в дальнейшем имели тенденцию к уменьшению.
Выводы: назначение изотретиноина у пациентов с акне средней и тяжелой степени тяжести хорошо переносится и является безопасным. Побочные явления со стороны кожи и слизистых оболочек возникают достаточно часто, но носят преходящий характер (степень выраженности значительно снижается со временем), хорошо поддаются увлажняющей местной терапии и не требуют отмены препарата.
Ключевые слова: системная терапия, изотретиноин, папуло-пустулезные акне, узловатые акне, конглобатные акне, постакне.

Стр. 8-11. Неалкогольная жировая болезнь печени — неучтенный фактор риска атеросклероза. Смирнова М.Д.

Резюме: Обзор посвящен взаимосвязи атеросклероза и неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП). НАЖБП рассматривается как печеночная манифестация и компонент метаболического синдрома. Приводятся данные, подтверждающие роль НАЖБП как независимого предиктора атеросклеротического поражения сосудов и увеличения сосудистой жесткости, в частности у больных низкого сердечно-сосудистого риска. Рассматриваются возможные общие механизмы патогенеза НАЖБП и атеросклероза. Обосновывается целесообразность оценки состояния сосудистой стенки у больных с НАЖБП без диагностированных сердечно-сосудистых заболеваний для своевременного начала мероприятий по предотвращению сердечно-сосудистых осложнений. Начинать профилактические мероприятия необходимо с таких универсальных методов, как правильное питание, достаточная физическая активность и нормализация массы тела. На примере исследования The Greek Atorvastatin and Coronary Heart Disease Evaluation показано, что прием статинов снижает не только сердечно-сосудистый риск, но и риск развития осложнений НАЖБП. Рассматривается роль гепатопротекторов в терапии дислипидемий у больных с НАЖБП. Так, целесообразно применение эссенциальных фосфолипидов, например Эссенциале® форте Н, которые способствуют нормализации липидного спектра крови, показателей перекисного окисления липидов и системы антиоксидантной защиты.

Ключевые слова: неалкогольная жировая болезнь печени, атеросклероз, сосудистая стенка, гепатопротекторы, Эссенциале® форте Н.



№2(II), 2018. Хирургия

Стр. 43-46. Отдаленные результаты и качество жизни пациентов после ранений шеи. Масляков В.В., Барсуков В.Г., Усков А.В.

Резюме: Ранения шеи относятся к опасным повреждениям, влияющим на качество жизни пациентов.
Цель исследования: изучить отдаленные результаты и качество жизни пациентов, оперированных по поводу огнестрельных и колото-резаных ранений шеи.
Материал и методы: в исследование включено 129 пациентов с различными ранениями шеи, из них с огнестрельными ранениями — 67 (52%), с колото-резаными ранениями — 62 (48%). Возраст обследованных составил 46±5 лет. Проведено изучение отдаленных результатов лечения и качества жизни таких пациентов.
Результаты исследования: из 67 пациентов, оперированных по поводу огнестрельных ранений шеи, у 48 (71,6%) отсутствуют жалобы, при этом они ведут активный образ жизни. У остальных 19 (28,4%) пациентов выявлены различные жалобы. Из пациентов с колото-резаными ранениями 58 (93,5%) человек не предъявляли жалоб и чувствовали себя удовлетворительно, только у 4 (6,5%) пациентов выявлены различные жалобы. У пациентов с огнестрельными ранениями шеи в отдаленном послеоперационном периоде отмечается снижение показателей качества жизни, характеризующих психологический компонент. В то же время показатели физического здоровья соответствуют данным, полученным в группе сравнения, за исключением показателя ролевого физического функционирования. Снижение данного показателя обусловлено ограниченной способностью к ведению домашнего хозяйства из-за состояния здоровья.
Заключение: лучшие результаты и лучший уровень качества жизни в отдаленном послеоперационном периоде отмечаются у больных после колото-резаных ранений шеи по сравнению с таковыми после огнестрельных ранений.

Ключевые слова: ранения шеи, отдаленный послеоперационный период, качество жизни.

Стр. 47-51. Оптимизация местного лечения больных флегмонами лица и шеи с использованием современных антисептических средств. Савченко Ю.П., Парамонова О.А., Малышко В.В., Калинина Н.Ю., Денисова М.И.

Резюме: Одной из наиболее сложных и актуальных проблем современной гнойной хирургии является лечение больных флегмонами лица и шеи.
Цель исследования: оценка эффективности крема Аргосульфан® в комплексном местном лечении больных флегмонами лица и шеи.
Материал и методы: сравнительное исследование эффективности местного лечения послеоперационных ран у 38 пациентов с диагнозом флегмоны лица и шеи при помощи комбинированного препарата на основе сульфатиазола серебра (Аргосульфан®) и мазевых повязок с мазью Левомеколь. Перевязки в обеих группах исследования выполнялись дважды в сутки, производилась санация раны водным 0,02% раствором хлоргексидина биглюконата и накладывалась повязка с исследуемым лекарственным препаратом. Оценивалось время очищения раны, время появления грануляционной ткани, время готовности раны к ушиванию, а также цитологический состав раневой поверхности методом мазков-отпечатков. Для идентификации возбудителя использовался метод посева раневого экссудата.
Результаты исследования: использование препарата на основе сульфатиазола серебра позволяет в среднем на 2 сут сократить время очищения раны, а также на 2 сут раньше, по сравнению с использованием мазевых повязок с Левомеколем, выполнить наложение вторичных швов. Применение данного комбинированного средства также позволяет добиться лучших косметических результатов за счет поддержания в ране влажной среды. Наиболее частыми возбудителями флегмон лица и шеи выступили бактерии группы стафилококков (Staphylococcus aureus и Staphylococcus epidermidis) и стрептококков (Streptococcus anginosus и Streptococcus pyogenes).
Выводы: сульфатиазол серебра (крем Аргосульфан®) оказывает антибактериальное воздействие на возбудителей гнойно-воспалительного процесса и сохраняет необходимую для оптимального заживления раны влажность.

Ключевые слова: флегмона шеи, рана, раневые повязки, серебро, сульфатиазол серебра.

Стр. 52-55. Применение раствора повидон-йода при операциях на прямой кишке. Каторкин С.Е., Быстров С.А., Безбородов А.И., Лисин О.Е., Личман Л.А., Насыров М.В.

Резюме: Цель исследования: оценка эффективности антисептических свойств 10% раствора Бетадин® при обработке операционного поля и слизистой прямой кишки в колопроктологической практике.
Материал и методы: проведен анализ лечения 110 пациентов, которые были поделены на 2 группы методом случайной выборки: в I группу (n=60) включены пациенты, которым перед проведением оперативного вмешательства выполнялась двукратная обработка операционного поля и слизистой прямой кишки 10% раствором Бетадина, назначалась антибиотикопрофилактика в пред- и послеоперационном периоде. Во II группе (n=50) пациентам при проведении оперативного вмешательства выполнялась двукратная обработка операционного поля и слизистой прямой кишки 10% раствором Бетадина без назначения профилактического курса антибактериальных препаратов в пред- и послеоперационном периоде. В динамике изучались следующие показатели: раневое отделяемое (или его отсутствие), отек и гиперемия тканей вокруг раны (или их отсутствие), температурная реакция организма, лейкоцитарная реакция.
Результаты исследования: отсутствие гиперемии кожных покровов вокруг раны и отека мягких тканей после операции отмечалось в первой группе в среднем к 3,8±1,2 сут, во второй группе — к 4,2±1,3 сут (t=0,226, р<0,05). Температурная реакция организма и общее самочувствие нормализовались в I группе на 3,6±1,1 сут, во II группе — на 4,0±1,0 сут (t=0,269, р<0,05). Лейкоцитарная реакция на протяжении всей госпитализации оставалась в норме у пациентов в обеих группах и статистически не различалась.
Заключение: в результате исследования 10% раствор Бетадина показал себя как надежный антисептик для обработки слизистой и операционного поля, профилактики послеоперационных осложнений в плановой колопроктологии. Использование раствора Бетадина как монотерапии в плановой колопроктологии позволяет исключить применение антибиотиков системного действия и избежать возникновения антибиотикорезистентности в будущем.

Ключевые слова: колопроктология, обработка операционного поля, Бетадин®, повидон-йод, йодсодержащие антисептики, профилактика гнойно-септических осложнений.

Стр. 52-59. Перфорация гигантских дуоденальных язв у больных пожилого и старческого возраста. Никитин В.Н., Полуэктов В.Л., Клипач С.Г., Ситникова В.М.

Резюме: Цель исследования: разработка и внедрение в клиническую практику способа радикальной дуоденопластики при операциях по поводу гигантской циркулярной перфоративной язвы луковицы двенадцатиперстной кишки (ДПК) у больных пожилого и старческого возраста.
Материал и методы: в период с апреля 2016 г. по январь 2017 г. в хирургическом отделении БУЗОО «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи № 2» (Омск) оперированы трое мужчин по поводу гигантской циркулярной перфоративной язвы луковицы ДПК. Возраст пациентов: 69, 76 и 81 год, в среднем 75,3 года (95% ДИ: 60,4–90,3). Язвенный анамнез: 11, 25 и более 40 лет, в среднем 25,3 года (95% ДИ: 10,7–61,4), пациенты неоднократно проходили лечение по поводу обострения язвенной болезни. Все больные прооперированы в течение 6 часов с момента перфорации. Критерии включения в исследование: наличие у пациента гигантской циркулярной перфоративной язвы луковицы ДПК, пожилой возраст, согласие пациента на включение в исследование. Оперативное вмешательство произведено в объеме верхнесрединной лапаротомии: рассечения передней стенки луковицы ДПК, иссечения и экстерриторизации язвенных кратеров, оментопластики, формирования дуоденодуоденоанастомоза «конец-в-конец» двухуровневым непрерывным швом, санации и дренирования брюшной полости.
Результаты исследования: средняя длительность операции составила 108,3 мин (95% ДИ: 64,7; 151,9). Длительность стационарного лечения: от 13 до 18 койко-дней, в среднем — 14,7 (95% ДИ: 7,5; 21,8). Осложнения раннего послеоперационного периода: раневая инфекция — 33,3% случаев, очаговая правосторонняя пневмония — 33,3%. Осложнений, приведших к гибели пациентов, не наблюдалось.
Заключение: использование предложенного способа радикальной дуоденопластики непрерывным двухуровневым швом при гигантской циркулярной перфоративной язве луковицы ДПК позволяет минимизировать вероятность несостоятельности швов, кишечного кровотечения в раннем послеоперационном периоде, является воспроизводимым и может быть рекомендовано к применению в клинической практике.

Ключевые слова: перфоративная гигантская дуоденальная язва, пенетрация, кровотечение, радикальная дуоденопластика.

Стр. 60-63. Хроническая венозная недостаточность — взгляд на проблему. Дунаевская С.С.

Резюме: Хроническая венозная недостаточность (ХВН) — термин, определяющий нарушение венозного кровотока в сосудах нижних конечностей, вызванное варикозным расширением вен, посттромбофлебитическим синдромом, венозной мальформацией. В статье рассмотрены вопросы этиологии и патогенеза ХВН. Современная тактика лечения, наряду с хирургической коррекцией, отводит значимую роль фармакотерапии. Флебопротекторы оказывают комплексное воздействие: капилляропротективное, венотонизирующее, лимфотропное, реологическое, анальгезирующее и противовоспалительное. Именно эта особенность воздействия на основные звенья патогенеза хронических заболеваний вен нижних конечностей (ХЗВНК) объединила многие препараты в группу флебопротекторов и сделала их базовыми в консервативной терапии заболевания. Одним из синтетических препаратов, достаточно широко рекомендуемых при ХЗВНК и имеющих определенное научное досье в этой области, является кальция добезилат (Докси-Хем). Действие препарата обусловлено снижением повышенной проницаемости сосудов, увеличением резистентности капилляров и уменьшением вязкости крови, что приводит к улучшению микроциркуляции и дренажной функции лимфатических сосудов. Механизмы действия кальция добезилата обеспечивают комплексный — флеботропный и лимфотропный — эффект.

Ключевые слова: венозная недостаточность, флеботоники, кальция добезилат.

Стр. 64-68. Антибактериальные препараты для местной терапии ранений различной этиологии. Левчук И.П., Костюченко М.В.

Резюме: В статье рассматриваются современные проблемы антибактериальной терапии при ранениях различной этиологии, возможности и ограничения применения местных антибактериальных препаратов. Ведущим ограничением в выборе антибактериальных препаратов в настоящее время является широкое распространение полирезистентных микроорганизмов. Это значительно сужает выбор как системных, так и местных препаратов эмпирической антибактериальной терапии ран. В настоящее время в целях профилактики прогрессирования раневой инфекции находят широкое применение местные антибактериальные препараты, позволяющие избежать системных побочных эффектов. 
К местным антибактериальным препаратам, наиболее активно применяемым для амбулаторного ведения ран, можно отнести сульфаниламид (Ранавексим), сульфатидин серебра, неомицин с бацитрацином. Местная терапия инфицированных ран должна базироваться на этиологических и анамнестических характеристиках раны, фазе раневого процесса и объеме поражения. Местное применение антибактериальных препаратов (например, сульфаниламида) возможно при небольших по площади поражениях без активного инфекционного процесса в ране (бытовые ссадины, царапины, неглубокие порезы и ожоги).

Ключевые слова: раны, антибактериальная терапия, полирезистентность, местное применение антибиотиков, сульфаниламид.

Стр. 70-72. Клинический случай остановки геморроидального кровотечения с использованием баллонного зонда. Каторкин С.Е., Андреев П.С., Сотников В.М.

Резюме: В статье описывается успешный опыт использования баллонного зонда для остановки геморроидального кровотечения у пациента, которому проводилось лечение геморроя методом латексного лигирования.
Целью клинического наблюдения являлась оценка эффективности баллонного зонда для остановки геморроидального кровотечения. Под наблюдением находился пациент 28 лет, в течение 2-х лет страдающий внутренним геморроем II стадии. На фоне комплексного консервативного лечения, включавшего флеботропные препараты и ректальные суппозитории с трибенозидом, было выполнено лигирование внутренних геморроидальных узлов при помощи латексных колец на 3, 7, 11 часах, за 2 процедуры. В первую процедуру проводилось лигирование геморроидальных узлов на 3 и 7 часах, во вторую — геморроидального узла на 11 часах. На 10-е сутки, после 2-х процедур развилось кровотечение из площадки отторжения геморроидального узла. Для его остановки был применен ректальный баллонный зонд. Это позволило снизить интенсивность кровотечения, идентифицировать кровоточащий дефект и провести эффективную фотокоагуляционную остановку кровотечения.
Применение разработанного нами баллонного зонда эффективно для временной остановки геморроидальных кровотечений в амбулаторных условиях, с последующим проведением процедур для его окончательной остановки.

Ключевые слова: геморрой, геморроидальное кровотечение, латексное лигирование геморроидальных узлов, баллонный зонд, остановка кровотечения.



№3, 2018. Гастроэнтерология

Стр. 13-17. Функциональные расстройства билиарного тракта: актуальные аспекты диагностики и лечения. Голошубина В.В., Моисеева М.В., Багишева Н.В., Трухан Л.Ю., Трухан Д.И.

Резюме: Функциональная патология билиарного тракта входит в группу функциональных заболеваний органов пищеварения, широко распространенных в развитых странах, и представляет собой комплекс клинических симптомов, развивающихся в результате моторно-тонической дисфункции желчного пузыря, желчных протоков и сфинктеров. Клиническая картина и лабораторно-инструментальные методы исследования при диагностике функциональных расстройств билиарного тракта (ФРБТ) находятся в тесной взаимосвязи между собой. В статье рассматриваются клинико-диагностические критерии ФРБТ в соответствии с Римскими критериями IV (2016). При обсуждении различных подходов к медикаментозной терапии ФРБТ в Римских критериях IV отмечается, что большинство из предложенных методов требуют дальнейших исследований. Лечение ФРБТ предусматривает диетотерапию, проведение психотерапевтических мероприятий, медикаментозную терапию. С учетом многофакторности и полиэтиологичности ФРБТ дополнением к данным общепринятым методам терапии могут быть биорегуляционные препараты. Приведены результаты исследований применения в комплексной терапии заболеваний гепатобилиарной системы биорегуляционных препаратов Гепар композитум, Хепель, Мукоза композитум.

Ключевые слова: билиарный тракт, желчный пузырь, сфинктер Одди, биорегуляционные препараты, Гепар композитум, Хепель, Мукоза композитум.

Стр. 18-22. Пробиотики в профилактике и лечении заболеваний желудочно-кишечного тракта. Евсютина Ю.В.

Резюме: В 2012 г. широкой аудитории были представлены результаты проекта «Микробиом человека». Это помогло значительно улучшить понимание микрофлоры и ее роли в поддержании здоровья и патогенезе заболеваний. Желудочно-
кишечный тракт (ЖКТ) содержит наибольшее количество бактерий, поэтому множество исследований посвящено изучению его микробиома. Установлено, что микробиота выполняет разнообразные функции, главными из которых являются: участие в метаболических и пищевых процессах, регуляция адаптивного иммунного ответа, защита от патогенных микроорганизмов, участие в сигнальных путях при воспалительных процессах. В настоящее время активно исследуются методы воздействия на кишечный микробиом, а именно применение антибиотиков, пробиотиков, пребиотиков и трансплантация фекальной микробиоты. Пробиотики благоприятно воздействуют на кишечную микрофлору за счет модуляции иммунной системы слизистой оболочки, подавления роста патогенных бактерий, снижения воспаления. В данном обзоре рассматриваются опыт применения пробиотиков и пребиотиков при различных патологиях ЖКТ, а также требования, предъявляемые к пробиотикам.

Ключевые слова: воспалительные заболевания кишечника, синдром раздраженной кишки, кишечный микробиом, пробиотик, пребиотик, синбиотик, диарея.

Стр. 23-28. Неалкогольная жировая болезнь печени — болезнь цивилизации или синдром современности?. Цыганкова О.В., Бадин А.Р., Старичков А.А., Ложкина Н.Г.

Резюме: Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП), согласно прогнозам ВОЗ, к 2020 г. будет занимать первое место в структуре заболеваний печени. Уже сегодня ее распространенность носит пандемический характер и встречается у 37% пациентов, обращающихся к врачам общей практики и терапевтам. Трансплантация печени у пациентов с циррозом в финале НАЖБП в настоящее время занимает второе место после трансплантации при циррозах печени вирусной этиологии. У таких пациентов смертность в первый месяц после операции значительно превышает данный показатель при циррозах печени другой этиологии, наряду с повышением риска других посттрансплантационных осложнений, в частности, сепсиса, отторжения трансплантата, сердечно-сосудистых катастроф. В данном литературном обзоре приведены сведения о патогенезе заболевания, значении кишечной микробиоты, связи НАЖБП с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, сахарным диабетом 2 типа. Уделено внимание фенотипу НАЖБП у пациентов без сопутствующего ожирения, а также концепции метаболического синдрома с позиций локальных висцеральных жировых депо. Представлены данные о методах коррекции с опорой на клинические рекомендации Российского общества по изучению печени, Российской гастроэнтерологической ассоциации, Европейской и Американской ассоциаций по изучению печени.

Ключевые слова: неалкогольная жировая болезнь печени, сердечно-сосудистые заболевания, инсулинорезистентность, кишечный микробиом, сахарный диабет, дислипидемия.

Стр. 30-35. Терапия воспалительных заболеваний кишечника у беременных. Гаус О.В., Жаброва Т.С.

Резюме: Медикаментозная терапия язвенного колита и болезни Крона во время беременности – очень актуальная проблема, с учетом того факта, что основной пик их развития приходится на период деторождения. Несмотря на то, что количество исследований по изучению эффективности и безопасности лекарственных препаратов у беременных с воспалительными заболеваниями кишечника растет, большинство из них являются неконтролируемыми и выполнены на небольшом клиническом материале, а следовательно, интерпретировать эти результаты не всегда представляется возможным. Известно, что большинство лекарственных средств свободно проникают через гематоплацентарный барьер и оказывают негативное воздействие на развивающийся плод. Однако отказ от лечения заболевания может быть ассоциирован с большим риском неблагоприятных исходов беременности как со стороны матери, так и со стороны плода. В данной обзорной статье обобщены и представлены современные данные о возможности применения у беременных лекарственных препаратов для достижения и поддержания ремиссии воспалительных заболеваний кишечника.

Ключевые слова: воспалительные заболевания кишечника, болезнь Крона, язвенный колит, беременность, противовоспалительная терапия, иммуносупрессоры, биологическая терапия.

Стр. 35-38. НПВП-ассоциированная диспепсия. Возможности терапевтической коррекции. Пахомова И.Г., Кучмин А.Н.

Резюме: Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) являются одной из наиболее широко используемых в клинической практике групп лекарств. Применение НПВП сопряжено с риском побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), которые способны провоцировать серьезные осложнения. Хорошо изучена и описана НПВП-индуцированная гастропатия, которая в большинстве случаев протекает бессимптомно даже при наличии эрозивно-язвенных изменений. Вместе с тем прием НПВП может ассоциироваться с возникновением различных неприятных ощущений со стороны верхних отделов ЖКТ (часто без определяемого при эндоскопическом исследовании повреждения слизистой оболочки), которые необходимо рассматривать в рамках другого возможного осложнения — НПВП-ассоциированной диспепсии. К сожалению, данная проблема зачастую не воспринимается врачами как важная или серьезная. Однако именно субъективные ощущения вызывают наибольшее беспокойство пациентов и существенно влияют на их приверженность проводимой терапии. В статье рассматриваются клинико-патогенетические механизмы развития НПВП-ассоциированной диспепсии, терапевтическая тактика при ведении таких пациентов с возможностью назначения не только эффективных, но и безопасных средств коррекции симптомов.

Ключевые слова: НПВП-ассоциированная диспепсия, гастроэзофагеальный рефлюкс, НПВП, ИПП, пантопразол.

Стр. 39-44. Эффекты активных метаболитов Bacillus subtilis в пробиотическом продукте нового поколения. Плотникова Е.Ю.

Резюме: На сегодняшний день род Bacillus — один из наиболее известных и тщательно изученных представителей рода бацилл. Большинство бактерий рода Bacillus (включая B. subtilis) неопасны для человека и широко распространены в окружающей среде. Отсутствие патогенности у штаммов B. subtilis и их метаболитов позволяет считать
их наиболее перспективными в качестве основы пробиотиков нового поколения. Среди важных свойств, присущих B. subtilis, следует выделить способность закисления среды, а также продуцирования антибиотиков, благодаря чему происходит уменьшение воздействия различных условно-патогенных, а также патогенных микроорганизмов. Продуцирование антибактериальных факторов и различных энзимов B. subtilis стало основой нового
метабиотического продукта — Бактистатина. Он представляет собой биологически активную добавку к пище, состоящую из трех природных компонентов, которые дополняют действие друг друга. Это средство соединило в себе свойства активных метаболитов Bacillus subtilis и энтеросорбента. В статье приводятся результаты клинических исследований с использованием Бактистатина при различных патологиях ЖКТ у взрослых и детей. Полученные данные свидетельствуют о хорошей эффективности и безопасности Бактистатина.

Ключевые слова: Bacillus subtilis, желудочно-кишечный тракт, метабиотик, энтеросорбент, Бактистатин.

Стр. 4-12. Причины безуспешности эрадикационной терапии, не связанные с антибиотикорезистентностью Helicobacter pylori, и пути их преодоления. Назаров В.Е.

Резюме: Трудности, связанные с эрадикацией Helicobacter pylori, обусловлены несколькими причинами. H. pylori обладает способностью обитать в слое пристеночной слизи, образовывать неактивные кокковые, U-формы и биопленки, приобретать резистентность к обмену генетической информацией с помощью плазмид (транспозонов) или внеклеточной ДНК, а также выводить токсические вещества (в т. ч. антибиотики) из микробной клетки с помощью специальных эффлюкс-помп.
Кроме того, было обнаружено, что H. pylori могут выживать внутри фагоцитов, блокируя бактерицидные молекулы, что приводит к снижению цитотоксичности нейтрофилов и незавершенности фагоцитоза, вследствие чего эти клетки могут служить источником рецидива инфекции по окончании антибактериальной терапии. Отмечаются внутриклеточная локализация H. pylori и инвазия в эпителиальные клетки с формированием вакуолей.
Анализ вопросов неадекватного лечения, как правило, ограничивается обсуждением способов повышения комплаентности пациентов или досрочного прекращения терапии из-за развития ее побочных эффектов. Однако в данной статье дополнительно рассматривается немаловажный аспект лечения — качество применяемых в схемах эрадикационной терапии антисекреторных и антибактериальных препаратов и тест-систем, используемых для первичной диагностики H. pylori и оценки эффективности терапии.

Ключевые слова: Helicobacter pylori, гастрит, язвенная болезнь, эрадикация, уреазный тест.

Стр. 45-52. Практика и перспективы клинического применения препаратов урсодезоксихолевой кислоты. Казюлин А.Н., Шестаков В.А., Гончаренко А.Ю., Калягин И.Е., Павлеева Е.Е.

Резюме: Накопленные на сегодняшний день экспериментальные и клинические данные свидетельствуют о том, что урсодезоксихолевая кислота (УДХК) представляет собой лекарственный препарат плейотропного действия, что выражается в наличии многофакторного нормализующего и протективного эффектов в отношении различных органов и систем. Дан обзор механизмов осуществления данных эффектов. Приведены данные многочисленных клинических исследований, подтверждающие наличие выраженных позитивных клинических, лабораторных и инструментальных эффектов препарата, использование которого при различных нозологиях рекомендовано рядом международных и национальных рекомендаций. Отечественный препарат Урдокса, произведенный в соответствии с критериями GMP, характеризуется доказанными фармацевтической эквивалентностью, биоэквивалентностью и терапевтической эквивалентностью аналогичным показателям ведущих лекарственных препаратов УДХК. Клиническая эффективность данного препарата в качестве средства профилактики и лечения ряда заболеваний доказана в клинических исследованиях, проведенных в авторитетных медицинских центрах. Препарат Урдокса входит в перечень жизненно важных лекарственных средств, экономически привлекателен, что позволяет рекомендовать его для назначения больным на любом этапе медицинской помощи.

Ключевые слова: желчные кислоты, гастроэнтерология, болезни печени, урсодезоксихолевая кислота, Урдокса.

Стр. 53-56. Проблемы лечения описторхозной инвазии. Плотникова Е.Ю., Баранова Е.Н.

Резюме: Описторхоз — природно-очаговый зооантропоноз. Возбудителями описторхоза являются гельминты, относящиеся к типу Plathelmintes, классу Trematoda, семейству Opisthorchidae, видам Opisthorchis (Distomum) felineus (двуустка кошачья) и Opisthorchis viverrini. Самый крупный и напряженный очаг описторхоза в мире — Обь-Иртышский, охватывающий 10 краев и областей России и Казахстана. Инвазирование населения в Западной Сибири Opisthorchis felineus достигает 51,82%, в отдельных районах — свыше 95%. Течение описторхоза может быть острым и хроническим. Клиническая картина инфекции зависит от количества возбудителей, при небольшом количестве паразитов заболевание может протекать умеренно или бессимптомно, что может привести к пропущенному или позднему диагнозу. Фактически эти паразиты не могут размножаться в организме человека, и поэтому интенсивность инвазии с высокой частотой вспышек может быть достигнута только путем повторного потребления зараженной рыбы. Важность своевременного диагноза заключается в том, что нелеченная описторхозная инвазия может привес