Расширение доступа к гормональной контрацепции в России: прагматические решения (резолюция совета экспертов)

Представлена резолюция совета экспертов, посвященная вопросам расширения доступа к гормональной контрацепции в России.

    Основные задачи по улучшению репродуктивного здоровья в России соответствуют общемировым и требуют продуманной и долгосрочной работы, включают снижение материнской смертности, профилактику абортов и их осложнений, а также сохранение репродуктивного потенциала будущих матерей через расширение доступа к высокоэффективным методам контрацепции.

    Эти задачи, а также подходы и практические пути их решения обсуждались на совете экспертов, посвященном расширению доступа к гормональной контрацепции (ГК) в России при поддержке компании Teva 7 марта 2017 г., во время которого были рассмотрены 4 блока вопросов:
    1. Обсуждение показателей репродуктивного здоровья в России и возможных действий, которые могут привести к улучшению текущей ситуации.
    2. Выявление основных сложностей, характерных шаблонов (паттернов) и тенденций при назначении ГК врачами и поиск инструментов их изменения. 
    3. Возможности изменения отношения к назначению и приему ГК и практическая реализация эффективных техник консультирования. 
    4. Потенциал экстренной контрацепции и пути увеличения информированности врачей и женщин. 

    1. Показатели репродуктивного здоровья в России  и возможности для улучшения текущей ситуации

    Для современной России характерны общемировые тенденции снижения рождаемости, общего количества детей и старение населения. В среднем на одну женщину приходится 1,75 ребенка и 2,1 аборта. Количество абортов в 2016 г. уменьшилось до 848 180 в год [1], а рождаемость впервые превышает смертность. К 35 годам каждая вторая женщина перенесла хотя бы 1 аборт. Около половины абортов у женщин до 19 лет – повторные. В структуре материнской смертности аборты составляют 9,7% [2]. Хирургический аборт представляет угрозу репродуктивному здоровью, являясь основной причиной будущих репродуктивных нарушений (невынашивания и бесплодия).
    Единственный путь к снижению количества абортов и их осложнений – это профилактика постоянным использованием контрацепции, в том числе ГК, с возраста сексуального дебюта до момента планирования беременности. Применение менее надежных методов контрацепции не приводит к значимому снижению количества незапланированных беременностей.
    Прирост количества постоянных пользователей ГК в России исторически крайне низок и составляет менее 1% в год (в среднем 0,6% с 1992 г. по 2002 г. и 0,4% с 2002 г. по 2015 г.) [2].      Причины этого связаны в первую очередь с недостаточной информированностью женщин и некоторых врачей о безопасности и профилактических возможностях современных ГК и, как следствие, с формированием необоснованных барьеров. 
    Исследование репродуктивных планов населения в 2012 г. показало, что 98% женщин не планируют беременность в ближайшее время и, соответственно, нуждаются в высокоэффективной контрацепции, при этом большинство (84%) из них принципиально не против использования ГК [3]. Это исследование заставляет задуматься о том, что «гормонофобия», возможно, не является ключевой проблемой в увеличении количества пользователей ГК. Тем не менее уровень тревожности в отношении приема комбинированных оральных контрацептивов (КОК) в России выше, чем в среднем по Европе, а «гормонофобия» распространена как среди женщин, так и среди врачей. Многочисленные исследования продемонстрировали недостаточный уровень информированности населения и врачей о современных методах контрацепции. Улучшение основных показателей репродуктивного здоровья через планомерную работу по консультированию женщин / партнерских пар и популяризацию высокоэффективной контрацепции в России потребует достаточно длительного времени для изменения отношения к ГК в целом. Анализ отношения к ГК в России позволяет предположить, что прогресс в увеличении количества женщин, ее применяющих, можно ожидать к 2040–2050 гг., параллельно со сменой поколений.

    Рекомендации совета экспертов: 

    Наиболее эффективными действиями, которые могут привести к улучшению показателей репродуктивного здоровья, являются: образование населения и репродуктивное просвещение, информирование специалистов здравоохранения, а также расширение доступа к плановой гормональной и экстренной контрацепции (ЭК).
    • Реализация стратегии репродуктивного просвещения невозможна на уровне только врачебного сообщества, без внедрения государственных образовательных программ и массового просвещения населения, начиная с подросткового возраста.
    • Требуется коррекция образовательного процесса медицинских учебных заведений и системы дополнительного и непрерывного профессионального образования для информирования врачей всех специальностей и соответствующего обучения врачей, занимающихся непосредственно вопросами подбора и назначения ГК и ЭК.

    2. Основные сложности, характерные паттерны  и тенденции при назначении ГК и поиск инструментов их изменения

    Общими особенностями, характерными для большинства врачей амбулаторного звена в отношении назначения ГК, являются: большой объем пассивной информации в сочетании с недостаточными навыками самостоятельного критического осмысления современных данных; недостаточное профессиональное общение практикующих врачей; приверженность сложившимся взглядам и практически интуитивный выбор ГК на основании «собственного опыта», а также ограничение времени приема для адекватного консультирования.
    Современная амбулаторная служба более нацелена на акушерство, что определяет существующий ряд недоиспользованных резервов в организации гинекологической помощи, в частности, профилактики репродуктивных нарушений. Система диспансеризации СССР, существовавшая ранее, в настоящее время практически нивелирована в системе обязательного медицинского страхования. Низкая осведомленность врачей о критериях приемлемости контрацепции и правилах ее назначения создает дополнительные сложности и барьеры, что приводит к избыточному обследованию перед назначением ГК. При этом консультирование по вопросам контрацепции не отменяет необходимость и важность профилактических осмотров и диспансерных скринингов, направленных на раннее выявление патологических состояний и заболеваний репродуктивной системы. Наличие заболеваний может потребовать дополнительного обследования, однако для лиц, которые предположительно являются здоровыми, перед назначением комбинированной ГК обязательным является только измерение артериального давления и дополнительно – определение индекса массы тела и проведение бимануального влагалищного исследования [4]. 
    Сам процесс подбора ГК не регулируется официальными рекомендациями или законодательно. Назначение ГК должно проводиться в первую очередь на основании показаний и противопоказаний, указанных в инструкции по медицинскому применению конкретного препарата, и с учетом медицинских критериев приемлемости методов контрацепции и предпочтения женщины. 
    Еще одной особенностью является назначение ГК с целью лечения тех или иных гинекологических заболеваний. Однако назначение ГК за рамками показаний из инструкций по медицинскому применению препаратов запрещено и в лучшем случае чревато штрафами страховых компаний, а в худшем – юридической незащищенностью врача, назначившего препарат с целью «лечения» вне показаний при развитии каких-либо осложнений у конкретной пациентки. Врач, назначая ГК с лечебной целью, должен убедиться в наличии показаний в инструкции к конкретному препарату.

    Рекомендации совета экспертов:

    • Необходимо продолжать активную работу по формированию профессиональных компетенций консультирования по вопросам контрацепции и модификации стереотипов применения ГК в работе врача.
    • Необходимы разработка и утверждение национальных рекомендаций, включающих формы опроса по выявлению противопоказаний к назначению контрацепции, которые могут быть размещены в амбулаторной карте. Решить эту задачу децентрализованно невозможно. 

    3. Возможности изменения отношения к назначению  и приему ГК и практическая реализация эффективных техник консультирования

    Консультирование при выборе метода предупреждения нежелательной беременности остается принципиально значимым вопросом, без решения которого невозможно увеличение использования контрацепции. Недостаток глубоких знаний и отсутствие времени на врачебном приеме приводят к выбору ГК без достаточно подробной консультации или вовсе к отказу от назначения для снижения риска ошибки.
    Основными критериями назначения ГК должны быть желание женщины предотвратить наступление нежелательной беременности и отсутствие у нее противопоказаний для использования конкретного вида контрацепции. Меньшее значение имеет то, какой именно препарат будет выбран, т. к. степень надежности и механизм контрацептивного действия между ГК не отличаются. В то же время эффективное консультирование повышает степень готовности женщины применять ГК и вероятность продления длительности ее использования. К объективным критериям назначения ГК, помимо исключения противопоказаний по медицинским критериям с помощью сбора индивидуального и семейного анамнеза и проведения обязательных обследований (измерение артериального давления, определение индекса массы тела и гинекологический осмотр), относятся: оценка сопутствующих показаний (гиперандрогенные состояния, предменструальный синдром, др.) и индивидуальных потребностей¹. Эти 2 фактора выясняются уже в процессе сбора жалоб и анамнеза и не усложняют врачебное консультирование. 
    В условиях крайне небольшой продолжительности врачебного приема необходимы инструменты-помощники для четкого, взвешенного, при этом ультракороткого, но объективного и максимально эффективного консультирования. В крупных регионах с высоким уровнем использования компьютерных и мобильных технологий можно рекомендовать введение в рутинную практику современных инструментов, например, мобильного приложения «модель выбора контрацепции» компании Teva. В его основе – алгоритм, разработанный на базе кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии Российского университета дружбы народов. Это мобильное приложение учитывает медицинские критерии приемлемости методов контрацепции, важные нюансы анамнеза, сопутствующих заболеваний и состояний, а также индивидуальные потребности каждой женщины. Проверка всех этих показателей занимает не более 
2 минут. Использование подобных мобильных приложений со временем войдет в рутинную практику, как это уже происходит во многих развитых странах.
    Еще одна инновация – создание «комплексных решений» для работы врача, которые упрощают выбор и/или сокращают время принятия решения, а также имеют «говорящие» названия и обеспечивают выбор подходящего препарата для каждой конкретной ситуации (например, контрацептивы, собранные в единую линейку препаратов: с пролонгированным режимом и модифицированным интервалом между активными таблетками, укороченным безгормональным интервалом, с классическими циклическими схемами приема или прогестагенами, обладающими антиминералокортикоидными и/или антиадрогенными свойствами и т. д.).

    Рекомендации совета экспертов:

    • Необходимо продолжать обучение врачей навыкам эффективного консультирования при назначении ГК. 
    • Необходимо разрабатывать и внедрять современные электронные инструменты, облегчающие выбор метода контрацепции, в рутинную практику акушера-гинеколога.

    4. Потенциал экстренной контрацепции и пути увеличения информированности врачей и женщин 

    Возможности экстренной контрацепции (ЭК) в России крайне недооценены. Препараты для ЭК² предотвращают до 95% незапланированных беременностей при приеме в первые 24 ч, 85% – при приеме в течение 24–48 ч и 58% – при приеме в течение 48–72 ч. Препараты для ЭК предотвращают беременность путем предупреждения или задержки овуляции, не могут прервать возникшую беременность или нанести вред развивающемуся эмбриону. При соблюдении рекомендуемого режима дозирования ЭК не оказывает негативного влияния на будущую фертильность. ЭК могут применять также женщины с противопоказаниями к плановой ГК (необходимо учитывать противопоказания из инструкции по применению конкретного препарата) [5, 6]. Особое значение ЭК имеет для юных женщин, практически половина которых не используют какой-либо метод контрацепции при первом половом акте. Всемирная организация здравоохранения рассматривает расширение информированности об ЭК как часть работы по предоставлению доступа к высококачественным услугам по планированию семьи, особенно для наиболее уязвимых (с точки зрения необходимости сохранения фертильности) слоев населения, а именно – молодежи [6]. Основные барьеры для широкого использования ЭК – недостаточные знания консультантов, недостаточная информированность пользователей и отсутствие широкого доступа к ЭК.
    Недооценка ЭК специалистами здравоохранения связана с недостаточными знаниями: в целом почти 2/3 акушеров-гинекологов и до 85–90% врачей других специальностей не имеют достаточных знаний по вопросам ЭК [7]. Недостаточная информированность населения и отсутствие широкого доступа (ЭК отпускаются по рецепту) – взаимосвязанные явления.  Особую тревогу вызывают ситуации «удвоения» дозы препарата и неоднократные приемы его в течение одного цикла после повторных незащищенных контактов. Свободное информирование женщин об ЭК в настоящее время возможно только через специалистов здравоохранения. 
    Своевременный и простой доступ к ЭК критически важен: чем быстрее женщина сможет купить препарат после незащищенного полового акта, тем выше его эффективность. Мировой опыт перевода таблеток ЭК в категорию средств безрецептурного отпуска был основан на высокой безопасности и потенциальной пользе, которую может принести предоставление свободного доступа женщин к препаратам ЭК. Тем не менее популяционные исследования не выявили значимой связи между расширением применения методов экстренной контрацепции и количеством абортов. Возможные причины подобных результатов: женщины используют ЭК недостаточно «дисциплинированно» (не после каждого рискованного полового акта на протяжении года), имеют повторные незащищенные половые акты в течение одного цикла и недостаточно информированы об ЭК в целом [8]. 

    Рекомендации совета экспертов:

    • Способствовать устранению основных барьеров и расширению свободного доступа женщин репродуктивного возраста к ЭК через обучение врачей акушеров-гинекологов, врачей общей практики, участковых терапевтов, врачей некоторых других специальностей и фармацевтических работников. 
    • Поддерживать перевод таблеток ЭК в категорию средств безрецептурного отпуска и вести работу по информированию пациенток о возможности применения экстренной посткоитальной контрацепции.

¹ Исследование потребностей женщин России выявило, что помимо надежной контрацепции женщины нуждаются в дополнительных эффектах. В ходе исследования было выявлено 9 основных групп, объединенных общими потребностями [Volumetric concept test, Ipsos, 2014, U&A, GFK, 2012].

² Препараты ЭК с левоноргестрелом.

    Материал подготовлен при поддержке компании ООО «Тева». 
OOO «Тева» Россия, 115054, г. Москва, ул. Валовая, д. 35
Тел.: +7 (495) 644-22-34, факс: +7 (495) 644-22-35, www.teva.ru
MLIB-RU-NP-00004-DOC

---

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

---

---

---