Опыт применения системы Bethesda в оценке результатов тонкоигольной аспирационной биопсии узловых образований щитовидной железы

Статья посвящена возможностям применения системы Bethesda в оценке результатов тонкоигольной аспирационной биопсии узловых образований щитовидной железы. Показано, что данный метод является информативным для диагностики рака щитовидной железы, однако необходимы дальнейшие исследования.

    Введение

   Узловые образования щитовидной железы (ЩЖ) являются частыми находками и, согласно обобщенным статистическим данным, встречаются у 3–7% населения с ежегодной идентификацией около 300 тыс. новых случаев [1–3]. В России нет точной информации о распространенности узловой патологии ЩЖ, однако, по данным статистического отчета Минздрава России за 2016 г., у взрослого населения нашей страны заболевания ЩЖ, не сопровождавшиеся тиреотоксикозом, были выявлены с частотой 355,1 на 100 тыс. населения [4].
    Ультразвуковое исследование (УЗИ) является самым распространенным и доступным методом визуализации ЩЖ, при этом использование современных аппаратов с высокой разрешающей способностью позволяет диагностировать узловые образования ЩЖ у 68% случайно отобранных людей [5], что ставит перед клиницистами задачу объективной оценки их реальной онкологической опасности.
    Большинство узловых образований ЩЖ являются доброкачественными.    Злокачественный характер имеют не более 5–15% тиреоидных узлов, а его вероятность возрастает при наличии таких факторов риска, как возраст, наследственность, контакт с радиоактивным излучением в анамнезе [6, 7]. 
    Основной задачей клинициста при обнаружении узлового образования в ЩЖ является стратификация риска его злокачественности с учетом клинических, лабораторных и УЗ-признаков. При этом единственным дооперационным методом прямой оценки структурных изменений в ЩЖ является тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ).
    В 2009 г. для оценки клеточного состава биоптатов узловых образований ЩЖ Национальным институтом рака США была разработана система TBSRTC (The Bethesda System For Reporting Thyroid Cytopathology) [8], которая с 2015 г. рекомендована Российской ассоциацией эндокринологов к использованию на территории РФ [9]. Гибкая структура этой системы (табл. 1), включающей 6 основных диагностических категорий, позволяет облегчить взаимопонимание между врачами различных специальностей (цитологами, эндокринологами, хирургами, радиологами), принимающими участие в диагностическом и лечебном процессе. В результате ее применения стала возможной, с одной стороны, ранняя диагностика злокачественных новообразований, с другой стороны, уменьшилось количество неоправданных хирургических вмешательств по поводу неопухолевых заболеваний и доброкачественных опухолей ЩЖ.

    Цель настоящего исследования: на основании сравнительного анализа данных цитологического исследования биоптатов узловых образований ЩЖ с результатами послеоперационного гистологического исследования оценить точность метода ТАБ в верификации карци­но­мы ЩЖ. 

    Материал и методы

    В работе представлены результаты, полученные в ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского», обслуживающем территорию Московской области с населением около 7,5  млн человек, где в течение 2016 г. было проконсультировано около 5000 пациентов с узловыми образованиями ЩЖ.

    Дизайн исследования и процедура проведения ТАБ

    Нами проведено ретроспективное исследование 1675 пациентов по данным электронной медицинской истории болезни («Эверест-МО»), которым в течение 2016 г. была проведена ТАБ узловых образований ЩЖ. 
    Были проанализированы данные о поле и возрасте больных, протоколы УЗИ ЩЖ и цитологического исследования биоптатов, а также морфологического исследования в тех случаях, когда было проведено хирургическое лечение. Данные были «ослеплены» перед проведением анализа. Результаты повторных ТАБ у одного и того же пациента в данном исследовании не анализировались.
    Процедура ТАБ узловых образований ЩЖ проводилась с применением игл с наружным диаметром 0,8 мм (23G) под УЗ-контролем (датчик 10 Гц). Полученные образцы фиксировались в 95% растворе этанола с последующим окрашиванием по Романовскому – Гимзе с фиксацией по Май – Грюнвальду. Цитологическое исследование материала проводилось квалифицированным врачом-цитологом.

    Описание цитологических образцов

    Цитологическое заключение носило описательный характер, а также включало категорию от I до VI в соответствии с системой Bethesda:
    категория I – недиагностический/неудовлетворительный биоптат;
    категория II – доброкачественный процесс;
    категория III – атипия неопределенного значения или фолликулярные изменения    неопределенного значения;
    категория IV – фолликулярная неоплазия / подозрение на фолликулярную неоплазию;
    категория V – подозрение на рак;
    категория VI – рак.

    Послеоперационное гистологическое исследование

    В случаях хирургического лечения клинический диагноз был подтвержден при гистологическом исследовании, результаты которого были распределены по группам: 1-я – доброкачественные, включавшие фолликулярные аденомы, гиперпластические узлы, коллоидный зоб и тиреоидиты; 2-я – злокачественные, включавшие папиллярный рак, фолликулярный рак, медуллярный рак.

    Статистический анализ

    В ходе статистического анализа с использованием программы Microsoft Excel 2016 (Microsoft corp., USA) рассчитывали относительные и абсолютные частоты встречаемости значений признаков (категории по шкале Bethesda, злокачественность новообразований и т. д.), а также значения чувствительности, специфичности, прогностической ценности положительного и отрицательного результатов с анализом двусторонних 95% доверительных интервалов (ДИ). ДИ рассчитывали по методу Wilson без поправки на непрерывность [10].

    Результаты

    Результаты ТАБ

    По результатам цитологического исследования 112 биоптатов (6,7%) были отнесены к категории I, 1432 (85,5%) – к категории II, 7 (0,4%) – к категории III, 90 (5,4%) – к категории IV, 11 (0,6%) – к категории V и 23 (1,4%) – к категории VI (табл. 2).
    Группу пациентов с узловыми образованиями категории III составили только женщины 37–74 лет. Группа больных с узловой патологией, отнесенной к категории IV, состояла из 12 (13%) мужчин в возрасте 23–83 лет и 78 (87%) женщин 20–81 года. Группа с категорией V также была представлена только 11 женщинами в возрасте от 23 до 81 года. Группа больных с узлами категории VI была представлена 3 (1,3%) мужчинами в возрасте 47–67 лет и 20 (98,7%) женщинами в возрасте от 27 до 71 года.

    Сравнение результатов цитологического и морфологического исследований

    Всем пациентам, у которых узловые образования по TBSRTC относились к категориям IV–VI, было рекомендовано хирургическое лечение. Однако в клинике операция была проведена только 46 из 90 больных, относящихся к категории IV, всем 11 пациентам – к категории V, 18 из 23 пациентов – к категории VI (табл. 3).

    В группе больных с фолликулярной неоплазией или подозрением на фолликулярную неоплазию тиреоидэктомия была выполнена 34, гемитиреоидэктомия – 12 пациентам. По данным гистологического исследования верифицировано 14 папиллярных карцином ЩЖ. Еще в 1 случае микрофокус папиллярной карциномы был выявлен в узловом образовании, аспирационная биопсия которого не проводилась в связи с его размером (5 мм). К категории IV у этого пациента было отнесено другое узловое образование, которое оказалось доброкачественным. В целом сопоставление результатов цитологического и гистологического исследования в данной группе больных позволило выявить карциному ЩЖ в 30,4% случаев, однако окончательные данные остальных 44 пациентов этой группы пока находятся в стадии обработки, что может повлиять на окончательный результат.
    Всем пациентам с образцами, подозрительными на рак, была выполнена тиреоидэктомия, а по результатам гистологического исследования папиллярная карцинома была верифицирована в 9 (81,8%) наблюдениях.
    Из 23 больных с верифицированной при цитологическом исследовании карциномой ЩЖ 5 пациентов отказались от операции в клинике (информации о результатах гистологического исследования опухоли нет), остальные были оперированы, при этом во всех случаях при гистологическом исследовании был верифицирован рак ЩЖ (папиллярный вариант – в 17 случаях, медуллярный – в 1 наблюдении).
    Также по разным причинам (компрессионный синдром, синдром тиреотоксикоза при узловом, многоузловом и диффузном токсическом зобе, подозрение на рецидив ранее оперированного рака) были прооперированы 40 пациентов с узловыми образованиями категорий I–III, из них 1 больной – с категорией I, 36 – с категорией II и 3 – с категорией III. При определении показаний и планировании объема операции у больных этих групп учитывались данные анамнеза и УЗ-характеристика узловых образований. 
    У 1 пациента 76 лет с результатом пункции, отнесенным к категории I, была проведена тиреоидэктомия по поводу многоузлового зоба с компрессионным синдромом (объем ЩЖ составлял 347 см3). По данным гистологического исследования верифицирован коллоидный пролиферирующий зоб. Данные остальных 111 пациентов с узловыми образованиями Bethesda I находятся на стадии сбора и в данный анализ не включались.
    В группе больных с доброкачественными узловыми образованиями при морфологическом исследовании в 3 случаях верифицированы фокусы папиллярной микрокарциномы в коллоидных узлах более 1 см. Еще у 2 пациентов этой группы в узлах менее 1 см, ТАБ которых не проводилась, также были верифицированы фокусы папиллярного рака. Эти данные были расценены как случайные находки.
    Хирургическое лечение без повторной ТАБ было проведено 3 из 7 пациенток с узловыми образованиями, цитологическая картина которых была расценена как атипия неясного значения. Показанием к операции в 2 наблюдениях было наличие компрессионного синдрома, еще в одном – наличие узлового образования в культе ЩЖ у пациентки, ранее оперированной по поводу папиллярного рака. Морфологическое исследование подтвердило наличие папиллярной карциномы в 2 (66,7%) случаях.

    Обсуждение

    Согласно данным, представленным в статистическом отчете Минздрава РФ, в России в 2016 г. было зарегистрировано 12 104 новых случая злокачественных новообразований ЩЖ (8,8 на 100 тыс. населения), подавляющее большинство которых развилось у женщин (10 321 случай, с частотой 13,1 на 100 тыс.) [11, 12]. 
    В настоящее время ТАБ узловых образований ЩЖ является наиболее точным методом, позволяющим отобрать для хирургического лечения случаи, подозрительные в отношении злокачественного процесса. Единая система оценки результатов цитологического исследования биоптатов призвана облегчить взаимодействие врачей различных специальностей, задействованных в оказании помощи пациентам с узловыми образованиями ЩЖ. Кроме того, такой подход позволяет облегчить сопоставление цитологических данных с результатами гистологического исследования, что дает возможность анализировать результаты, полученные в различных лабораториях, в рамках национальных исследований [12]. 
   В проведенном нами исследовании среди 115 оперированных больных злокачественные новообразования ЩЖ были обнаружены у 46 (40%) пациентов. Чувствительность цитологического исследования в выявлении карциномы для категорий IV+V+VI составила 89,1% (95% ДИ 77–95,3%), был выявлен 41 случай. Для категории Bethesda IV специфичность составила 46,3% (35,1–58%), для категории V – 97,1% (90–99,2%), для категории VI – 100% (94,7–100%). Таким образом, процент совпадения результатов цитологического и морфологического исследований подтвердил возможность данной описательной системы выявлять именно злокачественные образования. Низкая специфичность цитологического исследования для категории IV, по нашему мнению, может быть связана с небольшим числом образцов (на момент написания статьи не было получено информации примерно о половине пациентов в связи с тем, что оперировались они в других мед­учреждениях или не оперировались вообще). С другой стороны, именно категория IV является наиболее трудной в диагностике, а также наиболее противоречивой и спорной при принятии решения о лечебной тактике (хирургическое лечение или наблюдение).    Возможно, накопление опыта использования молекулярно-генетического тестирования сможет в дальнейшем оказать дополнительную помощь в отборе пациентов для наблюдения, а в случаях хирургического лечения – в определении оптимального объема операции.
    В проведенном исследовании также была рассчитана прогностическая ценность положительного (PPV) и отрицательного (NPV) результатов цитологического исследования для выявления рака ЩЖ в узловых образованиях категорий Bethesda  IV–VI (табл. 4).

    Наиболее высокая ценность положительного и отрицательного результатов отмечена именно у пациентов с узловыми образованиями категории Bethesda VI, т. е. положительный результат (наличие злокачественной опухоли) при цитологическом исследовании был подтвержден данными гистологического исследования. Наименьшая ценность положительного и отрицательного результатов цитологического исследования ожидаемо была отмечена у пациентов с узлами категории Bethesda IV: с одной стороны, только в 30,4% метод позволил выявить рак ЩЖ, с другой – только в 53,6% позволил его исключить. Эти результаты сопоставимы с данными, ранее опубликованными в литературе [13–15].
    Следует подчеркнуть, что проведенное исследование имело ряд ограничений. Прежде всего оно имело ретроспективный характер и короткий период наблюдения, который не позволяет сделать выводы о судьбе пациентов с узловыми образованиями категории II. Кроме того, мы не располагали информацией, касающейся результатов повторных ТАБ и хирургического лечения 111 пациентов с узлами категории Bethesda I, а также 44 пациентов с цитологическими заключениями категории IV. Эти обстоятельства могут существенно повлиять на частоту злокачественных новообразований в исследованной когорте больных.

    Выводы:

    1. Цитологическое исследование биоптатов ЩЖ с оценкой по системе Bethesda является информативным методом диагностики карциномы ЩЖ, что подтверждается показателем специфичности, который составил 100% для категории VI.
    2. Наименее достоверными в плане цитологической диагностики карциномы ЩЖ следует считать заключения категории Bethesda IV, что диктует необходимость поиска других методов, в первую очередь молекулярно-генетических, верификации рака ЩЖ.

---

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

---

---

---